晒一晒药讯

药  讯
二零一零年六月第二期
                       
                           ***人民医院药事管理委员会编
医院药事
2010年1月—6月住院病人围手术期抗菌药物使用分析

感染是手术后常见并发症，不同程度影响手术部位的愈合和康复。因此，抗菌药物在围手术期的合理使用对手术的成功及降低切口感染率、减少耐药菌的产生、降低医药费用等密切相关。为了进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用，根据《抗菌药物临床应用指导原则》中关于预防用药指导原则的有关规定，随机抽取我院2010年01月－06月33例围手术期病例，对我院围手术期预防使用抗菌药物合理性进行分析：
一、25例病例为Ⅰ类切口手术病例；8例为Ⅱ类切口手术病例。（其中高危病例7例，无特殊病例26例。高危因素包括年龄＞70岁，糖尿病，恶性肿瘤，免疫缺陷者）。
二、具体分析如下：
1、术前预防用抗菌药物33例，为100%。
2、给药时间：术前15分钟－30分钟31例；术前8天给药1例（患者为左环指近端指骨开放性骨折、左手中、小指节指骨骨折，择期手术）；术前3天给药1例（患者为左股骨骨下段髁上粉碎性骨折，择期手术）；术中给第二剂为0%，术后用药33例，为100%。
3、抗菌药物品种：Ⅰ联26例，头孢咪诺钠11例，哌拉西林/他唑巴坦钠2例，头孢噻肟钠2例，美洛西林钠1例，哌拉西林/舒巴坦钠5例，阿洛西林 3例，头孢唑啉钠1例，青霉素1例。Ⅱ联8例，均为术前Ⅰ联，术后改为Ⅱ联。哌拉西林/舒巴坦钠+氟罗沙星4例；头孢咪诺钠+氟罗沙星2例；头孢咪诺钠+ 哌拉西林/舒巴坦钠2例。
4、给药方法：静脉滴注32例，肌肉注射1例。       
5、用药疗程：用药时间为3－7天16例，8—11天10例，11天以上7例。
6、33例手术愈合结果为甲级32例，乙级1例，预防结果较好。
7、病源学检查2例。
三、讨论
1、用药指征把握不严。
Ⅰ类切口手术，如无特殊情况及高危因素，不需预防应用抗菌药物，但在我们分析的病例中除7 例高危因素病例和8例Ⅱ类切口手术病例外都预防性使用了抗菌药物。
2、预防用药时间普遍偏长。
术后抗菌药物使用时间普遍偏长，这与临床医生用药习惯、手术操作的无菌环境、具体手术特点等有关。
3、预防用药品种选择不当、起点高及不必要的联合。
预防用药应选择针对手术感染常见病原菌的杀菌剂。Ⅰ、Ⅱ类切口应针对金黄色葡萄球菌首先第Ⅰ、Ⅱ代头孢菌素，除1例选用青霉素钠和1例选用头孢唑啉钠外，都常规选用了Ⅲ代头孢菌素、广谱的青霉素类及加酶制剂。其次是喹诺酮类药物作为围手术期的联合预防用药问题，氟喹诺酮为药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，必需严格把握其应用指征，除泌尿系统外，不得做为其他系统的外科围手术期预防用药。有资料显示，抗感染药物应用越多，术后感染率越高。一般情况下不应因预防目的而联合应用抗菌药物，就严格把握指征。
4、用药剂量偏大。
5、病原学送检率极低，只有2例，为6.06%。。
四、建议
1、各科室认真组织学习并认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》,严格把握预防应用抗菌药物指征。
2、进一步提高病人病原学送检及药敏率，减少经验用药。
根据手术部位易感细菌、患者的生理、病理情况等因素，正确选择预防用药品种，确定给药剂量、次数、途径、疗程及联合用药等治疗方案，确保临床用药合理。
3、医院质量管理部门应进一步加强监管和督导，促进临床抗菌药物合理应用。
通过以上分析发现，我院围手术期抗菌药物应用仍需加强指导，合理用药工作应常抓不懈，临床药学工作极需加强，特别是临床科主任作为科室合理用药第一责任人，更应不断加强科内合理用药管理工作，以达到安全、有效、经济地使用药物，提高医院的整体诊疗水平。

合理用药
为什么围手术期失血超过1500ml需要补充抗菌药？

人体内的血液量大约是体重的7～8％，如体重60公斤，则血液量约4200～4800毫升。如果在手术短时间内丧失的血液达全身血液的30%（约1500毫升）就可能危及生命，必须输入血浆或代血浆等。失血1500ml同样使得血液中的抗菌药流失，大量输入血浆或代血浆等可稀释抗菌药的血药浓度，所以，失血超过1500ml需要补充抗菌药（包括半衰期长的头孢曲松钠），以保证抗菌药的杀菌浓度。

围手术期抗菌药物使用需要掌握的几个要点
强调使用时间提前
有研究表明，术后3小时内使用抗菌药几乎没有预防感染的效果。必须在细菌感染之前，使组织达到有效的抗菌药浓度，随后而至的细菌难以生存和繁衍，而起到预防感染的效果。相反，在细菌感染之后，它将很快繁衍（细菌倍增时间为8分钟），加上创伤影响正常的防御机制，抗菌药进入创面困难，达不到控制和杀灭细菌的目的，预防感染难以奏效。所以，在围手术期抗菌药的预防性使用上要强调提前使用。
给药指征要明确
　一般说来，Ⅰ类切口不主张使用抗菌药，但对于创面大、手术时间长、渗血多或一旦感染后果严重（如放置永久性假体、人造血管等）者可考虑使用；Ⅱ类切口均考虑使用；Ⅲ类切口必须使用。
给药时机要正确
临床试验表明，开放性骨折患者应用头孢尼西单次和连续5天相比，手术部位感染的发生率没有显著差异；疝修补术、腹腔镜胆囊切除术后应用抗菌药和安慰剂者相比，术后感染发生率无显著差异；对于阑尾切除术、大肠癌切除术，应用抗菌药1天与多天相比，术后感染发生率也没有差异。因此，长时间使用抗菌药并无益处。
　各种手术均有一定的感染危险期，如胆道手术的感染危险期为4~6小时，右半结肠手术为12小时，左半结肠手术为24小时；预防性使用抗菌药时间以能覆盖整个感染危险期为宜；最佳时间应在术前0.5~2小时或麻醉开始时应用；应一次给予足量有效的抗菌药，如果手术时间超过3小时，术中可追加1次，以保证组织内药物浓度的维持，术后再用1~2天，最多不超过3天；一般采用静脉给药。
注意事项要牢记
　已明确单纯病毒感染者不需预防使用抗菌药；预防性给药的目的是防止一、两种细菌引起的感染，不能无目的地选用多种抗菌药联合用药来预防多种细菌感染；一般不用新型广谱高效的抗菌药；时间较短的清洁手术尽量不用抗菌药；在预防性用药的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。
选择药物要准确
　最好根据本院药敏情况、可能污染菌种以及药物的抗菌谱、组织渗透力、半衰期等综合分析，在相关指南的用药范围选用药物。　　
　最后，在此提醒外科临床工作者，要了解外科感染病原菌变化，熟悉掌握围手术期抗菌药的正确使用。对现在存在的围手术期过度应用抗菌药的倾向，如无指征预防用药、给药时机不当、用药时间过长甚至从术前一直用到患者伤口拆线、出院的种种现象给予纠正。
用药指导

别用矿泉水送服药物
吃药时难免要喝水。那么，用什么样的水、多少水来送服药物才科学呢？  
　　用白开水送服药物是个常识，但有些人喜欢用50~60℃以上的热水服药。殊不知，部分药品遇热后会发生物理或化学反应，进而影响疗效。如助消化类药物、维生素类、止咳糖浆类、含活性菌类、清热类中成药，如用热水服用均宜使药物活性成分丧失。
　　此外，矿泉水虽说与我们生活的联系越来越紧密了，但用矿泉水送药却是不科学的。因为其中所含的一些矿物质和金属离子对有些药物会有影响，所以尽量不要用矿泉水送服药品。
　　果汁送服药物隐患多
　　加拿大研究人员报告，用柚子汁、橙汁和苹果汁送服药物会影响人体吸收，降低或增强药效，不能收到治疗效果。  
　　迄今已确认将近50种药物会与果汁发生反应。如小儿发热时常用的退热药，治疗高血压和预防心脏病的β受体阻滞剂、环孢霉素以及抗生素类的红霉素、麦迪霉素、黄连素，碱性药物苏打、氢氧化铝等。
　　茶水送服因药而异
　　一般情况下，医生嘱咐患者不要用茶水送服药物,这主要是考虑茶中的鞣酸与药物有效成分易发生化学反应，或者茶中咖啡因等成分直接影响药物疗效。但在某些情况下，用茶水送药也有可取之处。以抗过敏药为例，服用扑尔敏、去敏灵、苯海拉明、赛庚啶，以及含有抗过敏成分的感冒药时，多数人白天会感到困倦乏力，不能正常工作。若用茶水送服，能不同程度地消除这些不适。
　　牛奶送服药物易中毒
　　牛奶中所含的钙能增加强心苷(洋地黄、地高辛)的毒性，心衰病人服用洋地黄、地高辛等药物治疗时，若喝大量牛奶，容易产生中毒反应，甚至发生意外。使用优降宁的高血压病人，若饮用牛奶或奶制品，可能引起血压骤升，严重者会引起血压持续性升高，甚至发生高血压危象。
用药案例分析
1、        抗菌药物更换频繁、分级管理执行不严
患者：男  55岁 诊断：慢性支气管炎、慢性阻室性肺气肿、心脏病
用药情况：分别给予  哌拉西林/舒巴坦、 头孢米诺、头孢匹胺、 氟罗沙星、 奥硝唑、 头孢硫脒、亚胺培南/西司他丁。
分析：由于该患者基础疾病多，年龄大，平时用药复杂。临床考虑为多重菌混合感染，治疗效果不佳，药敏提示，对亚胺培南/西司他丁敏感，改用亚胺培南/西司他丁至转院治疗。抗菌药物更换频繁，欠规范；抗菌药物分级管理制度执行不严，亚胺培南/西司他丁属于三线用药，病历中无抗菌药物申请表。
2、        围手术期抗菌药物使用不规范
患者：  女  49岁  诊断： 左肱骨近端粉碎性骨折
用药情况：术前给予哌拉西林/舒巴坦钠 5g  ivgtt q12h ；术前一天加用氟罗沙星注射液  0.4g ivgtt qd。
分析：（1）、给药方法不正确。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（2）、抗菌药物选择不合理。
Ⅰ、Ⅱ类切口应针对金黄色葡萄球菌首选第Ⅰ、Ⅱ代头孢菌素，而该患者术前一天给予氟罗沙星；术前给予广谱的青霉素加酶制剂。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
3、        抗菌药物应用指征把握不严。
患者： 男  66岁 诊断：急性腹痛？
用药情况：给予头孢米诺钠 1g  ivgtt  q12h（门诊临观3天）
分析：无抗菌药物应用指征。
药品介绍         头孢硫脒
【作用与用途】
本品第一代头孢菌素，为我国首创用于临床抗菌谱与头孢噻吩相似，对金葡菌、草绿色链球菌、肺炎球菌的作用较强，对肠球菌有独特的抗菌活性，主要用于金葡菌、肺炎球菌及链球菌所致呼吸道感染，胆道感染、尿路感染、妇科感染、败血症、肺炎、脑膜炎等感染。
【剂量与用法】本品口服不吸收.
肌注或静滴，成人0.5g～8g/日；小儿每日50mg～200mg/kg，分2～4次。
【规格】 注射用头孢硫脒：每瓶０．５ｇ、１ｇ。
药事信息    （2010年04月01日－06月30日）
1、全院药品收入占总收入比例为40.6%。
2、处方合格率：普通处方：92.9%；麻醉、精一处方；100%；精二处方：95.4%。
3、药品不良反应报告例数：12例。
4、阳光采购平均得分：90.9分。
5、处方调剂出门差错率：万分之零点四二。
药学知识
正确认识药品通用名、商品名、药品别名
按照国际通例，一个上市药品主要有三个名称：化学名、通用名和商品名。其中化学名和通用名是标准名称，有些药品的通用名与化学名是一致的。而不同厂家、不同规格的同类产品可以用不同的商品名。
药品通用名：是国家药典或药品标准采用的法定名称。它的特点是通用性。不论何处生产的同种药品都可用的名称。凡上市流通的药品必须标注其通用名称。有些药物的通用名称在全世界都是可通用的名称。根据《中华人民共和国商标法》第八条规定，药品通用名称不得作为商标注册；根据《药品广告审查标准》第十二条规定，通用名称是药品广告中必须进行宣传的内容。
药品商品名：又称为商标名，许多生产厂家或企业为了树立自己的形象和品牌，往往给自己的产品注册商品名，以示区别。商品名是药品制造商根据自己的经营理念，为创造企业的品牌而精心设计的。商品名是企业对该产品所赋予的市场价值的包装，是企业经营思想的体现。应该说药物的商品名有巨大的活力。
药品别名：主要是由于一定历史原因造成某药曾在一段时间使用过一个名称，是药品的习惯用名又称为别名、曾用名，也是不规范的名称。例如解热镇痛药对乙酰氨基酚的习惯用名是扑热息痛；诺氟沙星的习惯用名是氟哌酸。对乙酰氨基酚为通用名，扑热息痛为别名，
开具处方时只能使用药品通用名称。
开心一刻               
稿酬的妙用
妻：嗨！上个月报社给你寄的稿酬通知单呢？
夫：哪一张？
妻：就是谈抽烟有害的哪张……
夫：昨天我到邮局取了。
妻：钱呢？
夫：（指指手中下抽着的烟）嗨，这不是？！
2010年04月01日－06月30日抗菌药物用量排序表
序号        药品名称及规格        单位        数量        序号        药品名称及规格        单位        数量
1        头孢米诺钠针0.5        支        12955        1        氨苄西林丙磺舒胶囊0.25g*18粒        盒        6231
2        哌拉西林/舒巴坦钠针1.25g        支        10641        2        头孢克肟分散片0.1g*6        盒        5958
3        头孢噻肟钠针2g        支        9957        3        头孢克肟胶囊50mg*10粒        盒        4168
4        哌拉西林/他唑巴坦钠针1.125g        支        6917        4        头孢克肟干混悬剂50mg*6包        盒        2384
5        美洛西林钠针3g        支        5215        5        司帕沙星分散片0.1g*6片        盒        2373
6        奥硝唑氯化钠针0.5g        支        4856        6        头孢他美酯干混悬剂0.18g*6包        盒        1866
7        头孢硫脒针0.5g        支        3654        7        头孢克洛分散片0.125g*12片        盒        1525
8        头孢噻肟钠针0.5g        支        2718        8        奥硝唑胶囊0.25g*12粒        盒        1482
9        美洛西林钠针2g        支        2438        9        黄藤素分散片0.1g*20片        盒        1456
10        氟罗沙星注射液0.4g        支        2233        10        阿莫西林/克拉维酸钾分散片187.5mg*12片        盒        1326
分析：从用量排序看我院抗菌药物以β-内酰胺类、硝基咪唑类、氟喹诺酮类为主，这类药物临床疗效确切、不良反应较少，加之都为社保或新农合品种，成为临床医生在处理危重急症患者常用药；硝基咪唑类主要用于各种厌氧菌感染，用量较大、档次较高。从处方和病历抽查情况分析：不合理用药现象主要集中表现在以下几方面：重复用药、不合理的联合用药、同等条件下选用高价药（高档次药）、无诊断及适应症用药、输液配伍禁忌、特殊人群用药不当 (儿童、孕产妇、老年人)、未注意患者过去用药史、用药次数、间隔、时机及剂量不当等，其突出表现在抗生素的使用上，我院抗菌药物仍存在使用率高，用药指征把握不严、预防用药时间普遍偏长、预防用药品种选择不当、起点高及不必要的联合、用药剂量偏大、病原学送检率极低、用法用量欠规范等不合理现象，极需进一步督导，使抗菌药物应用趋于更加合理。

2010年第二季度细菌分布及药敏情况
1、03月01日－06月30日，共检测标本438份，已报院内感染病人34例，检出病原菌163份，检出率为37.21%。
2、标本分布情况：痰129份；大便19份；分泌物11份；胆汁3份；尿1份。
3、细菌种类：检出8种细菌，其中肺炎链球菌65株，白色念珠菌5株，肺炎克雷伯氏菌5株，表皮（金黄色）葡萄球菌41株，大肠埃希氏菌22株，肠球菌12株，微球菌12株，鲍曼不动杆菌1株。
4、细菌构成比例（前三位）：肺炎链球菌39.87%，表皮（金黄色）葡萄球菌25.15%，大肠埃希氏菌13.50%。
5、病菌耐药情况：耐青霉素的肺炎链球菌：29株。
耐产超广谱β－内酰胺酶的大肠埃希氏菌：2株。
耐万古肠球菌：3株。

好好学习一下

楼主：辛苦了，学习了。

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