新冠肺炎轻症患者急性应激反应药物治疗学建议

新冠肺炎轻症患者急性应激反应药物治疗学建议

中国药理学会药源性疾病学专业委员会、中国医院协会药事专业委员会、海峡两岸医药卫生交流协会医院药学专业委员会联合发布

果伟 贾菲 西英俊 臧彦楠 首都医科大学附属北京安定医院

【摘要】 2020年1月起，新型冠状病毒所致肺炎在武汉市造成了万余人感染，收治在方舱医院的部分轻症患者出现了急性应激反应。本文通过症状表现、治疗方案和药物治疗三个方面详细介绍了药物治疗学中的关键点，特别是对SSRI类抗抑郁药、苯二氮类和β受体阻滞剂药物的药学监护内容进行了介绍。希望通过规范的药物治疗，能够帮助患者早日恢复健康。

【关键词】 新冠肺炎；急性应激反应；药物治疗；SSRI；劳拉西泮

2月17日起湖北省武汉市将继续再建10座方舱医院，共计新增床位11465张^[1]，加上此前已建成的11座方舱医院，3万余新冠肺炎轻症患者已经或即将进入方舱医院接受治疗。在进入方舱医院后，统一隔离，标准化管理，再加上疫情蔓延、生活状态改变导致的心理压力等等，可能会导致患者出现一系列急性应激反应（Acute Stress Disorder，ASD），如对于病情的过度担忧、紧张、焦虑等等。

一、症状表现

ASD患者常见的症状有恐惧、无助，茫然无措，意识和注意范围变窄，或麻木、冷漠，缺乏正常的情感反应^[2]，有的患者会进一步发展，出现分离性木僵，表现为不语不动、不吃不喝，对近期创伤性事件部分失忆，或者出现激越性活动过多，如发脾气、兴奋、逃跑等。也有患者会出现焦^[4]虑症状，如紧张不安、过分担心、心烦、颤抖、身体僵硬、深长呼吸、经常叹气、反复询问、言语急促、过度要求医师给予安慰或保证、警觉性和敏感性增高、注意力难集中等^[3]；严重的患者还会出现如失眠、疼痛、头昏、头晕、乏力、出汗等全身症状及自主神经功能失调症状等。

二、治疗方案

人们在这一时期发生的一系列变化本质是一种保护性反应，往往在24-48小时后开始减轻^[5]，但当患者自身不能调节，或本身的人格特征就容易焦虑、回避困难，既往有创伤性经历或精神病史等，建议启动治疗。治疗的目标是减少围创伤期的恐惧，阻止应激反应迁徙、恶化，加速康复。主要治疗方法有支持疗法、心理社会干预和药物治疗。

支持疗法：设置安静、温馨、积极的环境，保证患者的进食、饮水，充足的睡眠。

心理社会干预：心理危机干预是主要的治疗方法^[6]，应尽早治疗，创伤性事件发生时是治疗的最佳时机，经干预后大部分患者可恢复正常。对于病情严重或者易感素质比较明显的，需要进一步进行药物治疗或心理治疗，心理治疗常用方法有心理急救、心理疏泄、聚集创伤的认知行为治疗、眼动脱敏与再加工等。

药物治疗：常用的治疗药物有SSRI （SelectiveSerotonin Reuptake Inhibitor）类抗抑郁药、苯二氮类和β受体阻滞剂等。

三、药物治疗

SSRI类药是急性应激反应药物治疗的核心，但由于该类药起效慢，在治疗初期为了快速控制焦虑等不适症状，应按需加用一种苯二氮类药物。在治疗3-4周时，SSRI类药物逐渐起效，此时需逐渐减停苯二氮类药物。

对出现心率持续升高，胸闷的患者，可以再加用一种β受体阻滞剂治疗，原则上症状改善后，即可停用。

1.SSRI类抗抑郁药

该类药物是对应激反应应用最广泛的一类药物^[7]，推荐使用^[8]艾司西酞普兰、舍曲林，帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等，基于对药物起效时间快、药物相互作用少、不良反应及药物经济学方面的综合考虑^[9]，首选艾司西酞普兰和舍曲林。药物使用期间应关注以下内容：

用药原则：单一用药。应耐心观察疗效，根据患者的耐受性和症状改善程度个体化调整剂量，该类药物的安全性好，高剂量可以更好的控制症状，但也应警惕潜在的不良反应。足剂量连续服药时间不应短于6个月，经精神科医生评估后再考虑逐渐减停。

不良反应：①首次服药后可能出现恶心、呕吐、坐立不安、以及睡眠障碍和焦虑加重，但通常不超过一周，以上不良反应均会逐渐消失。②自杀倾向可能加重。③老年患者应警惕低钠血症。

慎用：①以下情况慎用：癫痫（如癫痫控制不良，应避免使用，如有惊厥发作，停止使用）、心脏病、QTc延长、糖尿病或血糖控制不佳、青光眼、躁狂病史、出血性疾病（尤其是胃肠道出血）或使用影响凝血功能的药物。②明显肝、肾功能损害患者。

妊娠及哺乳妇女：孕早期服药可能轻微增加新生儿先天性心脏缺陷的风险。

注意事项：①不可骤然停药，如突然停药，可出现胃肠道紊乱、头晕、感觉障碍、睡眠障碍、恶心、出汗、激惹、震颤、意识模糊等，其中出汗是突然停药或大剂量减药的最常见症状。以上症状一般是自限性的，但有时会比较严重或持续时间较长，建议用数日乃至数月逐渐减停，若减量期间出现不能耐受的症状，则应考虑重新开始先前的处方剂量；②长期服用SSRIs超过3个月的，可能会干扰使用者的血糖水平，糖尿病患者治疗早期可能需要调整降糖药物的剂量；

用法用量与制剂：舍曲林^[10]应每日一次给药，通常初始剂量为50mg/日，由于舍曲林消除半衰期为24h，调整剂量的时间间隔不应短于1周，最大剂量为200mg/日，儿童、老年、轻度肝、肾功能不全患者无需调整剂量。制剂与规格有①盐酸舍曲林片：25mg；50mg。②盐酸舍曲林分散片：50mg。③盐酸舍曲林胶囊：50mg。④枸橼酸舍曲林片：25mg；50mg。

艾司西酞普兰^[11]也应每日一次给药，起始剂量为5mg/日，持续一周后增加到每日10mg。根据患者的个体反应，必要时可增加至最大剂量20mg/日。65岁以上老年患者最高剂量为10mg，肝脏功能降低者及CYP2C19慢代谢者：起始剂量一日5mg，根据患者的个体反应可增至一日10mg。5mg、10mg、20mg片剂为该药的常见规格。

2.苯二氮类

该类药物有助于处理创伤性事件后不久出现的急性焦虑、激越或睡眠紊乱等症状。基于半衰期短、起效快^[12]、耐受性好，相互作用少，受肝功能异常的影响少等多种因素，推荐首选劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑。但奥沙西泮目前暂时处于全国断货状态，因此劳拉西泮成为治疗首选，使用该药时应注意以下内容：

用法用量：考虑到新冠肺炎患者常见的乏力、发热等临床症状，劳拉西泮的推荐初始剂量为1-2mg/日^[13]，分2-4次服用，或按需服用，即在出现症状后服用0.25-0.5mg。可根据需要及患者的耐受性逐渐增加剂量。应注意劳拉西泮连续使用时间不宜超过4周，长期持续性使用容易出现躯体依赖。

用药原则：尽可能单一用药，必要时可联用两种作用机制不同的抗焦虑药物。

注意事项：①服用本品对乙醇及其他中枢神经抑制药的耐受性降低；②连续服用的患者突然停药，会出现戒断综合征（抽搐、震颤、腹部和肌肉痉挛、呕吐、多汗），故应避免本品的突然停药，应先减量后再逐渐停药；③有药物或乙醇依赖倾向的患者服用本品时应严密监测，防止产生依赖性。④对体弱的患者应酌情减少用量；⑤本品通过葡萄糖醛酸途径代谢消除，中重度肝功能损害者偶可引起本品清除半衰期的延长，可适当减少用药剂量。

禁忌证：对本品及苯二氮类药物过敏者、急性闭角型青光眼患者。

不良反应：①常见眩晕、乏力，步态不稳；②少见头痛、恶心、激越、皮肤症状，一过性遗忘。一般发生在治疗之初，随着治疗的继续而逐渐减轻或消失；

制剂与规格：劳拉西泮片：0.5mg；1mg；2mg。

3. β受体阻滞剂

有假说认为减少去甲肾上腺素能激活会减少创伤记忆的条件反射并防止进一步加重，因此研究者对创伤暴露后立即使用普萘洛尔进行了研究。并在一项非对照试验[Vaiva G, Ducrocq F, Jezequel K, et al. Immediate treatment withpropranolol decreases posttraumatic stress disorder two months after trauma.Biol Psychiatry 2003; 54:947.]及后续的恐惧条件反射试验[Pitman RK,Sanders KM, Zusman RM, et al. Pilot study of secondary prevention ofposttraumatic stress disorder with propranolol. Biol Psychiatry 2002; 51:189.]中获得了阳性结果。但迄今为止用于急性应激反应的证据仍十分有限。

对于心率持续升高，极度惊恐的患者，可以使用β受体阻滞剂治疗（哮喘、心率慢、房室传导阻滞患者禁用），常用药物为美托洛尔（25mg prn）和普萘洛尔^[14]（10-20mg prn），剂量可根据需求调整。

最后要注意的是，尽管急性应激障碍发病急，但病来如山倒，病去如抽丝。患者的治疗时间应持续至少6个月，治疗过程中如出现焦虑持续加重，或各类躯体化症状，应前往精神专科医院就诊。

四、总结

急性应激反应多发于既往有焦虑体质的患者，因此治疗患者的急性应激反应也应着眼于患者焦虑素质，该疾病的首要治疗手段并非药物，而是心理治疗，但是受限于方舱医院医生、护士、心理治疗师严重不足的现状，药物治疗可以快速起效，降低患者症状持续加重引起的风险。

科学的选用药物，规范的使用药物是药师在防疫后方应尽的职责，希望本文能为新冠肺炎轻症患者的心理健康保驾护航。

作者单位：100088，北京，首都医科大学附属北京安定医院药事部（果伟、贾菲、臧彦楠），首都医科大学附属北京安定医院临床心理中心（西英俊）.

通信作者：果伟，E-mail：gggw@163.com.

联系人：果伟，通讯地址：北京市西城区德外安康胡同5号北京安定医院药事部，邮编100088，电话：（010）58340250，邮编：100088，传真：（010）58303191，E-mail: gggw@163.com.

[1] 数据来源：楚天都市报2020-02-17

[2] 症状源自：斯坦福急性应激反应问卷

[3] 吴文源 . 焦虑障碍防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[4] 中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组.综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识[J].中华神经科杂志,2016,49(12):908-917. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2016.12.002.

[5] 马辛,毛富强,等.精神病学(第3版)[M].北京.北京大学医学出版社.2013.12.147-155

[6] 王学义,李凌江.创伤后应激障碍[M].北京.北京大学医学出版社。2012.4.210-300

[7] 2013 ACPMH急性应激障碍和创伤后应激障碍治疗指南：促进创伤后恢复

[8] 2017VA/DoD临床实践指南：创伤后应激障碍和急性应激障碍的管理

[9] Geddes, Jahn R.,Shinohara,Kiyomi,Levcht, Stefan, et al.Comparative efficacy and acceptability of 21antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressivedisorder: a systematic review and network meta-analysis[J].The Lancet,2018,391(10128):1357-1366.

[10] 舍曲林药品说明书 辉瑞制药有限公司2017.06.23

[11] 艾司西酞普兰药品说明书 丹麦灵北药厂 2016.11.01

[12] Slee A, Nazareth I, Bondaronek P, etal. Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematicreview and network meta-analysis [J]. Lancet, 2019, 393(10173):768777. doi:10.1016/S0140-6736(18)31793-8

[13] 劳拉西泮药品说明书Atlantic Laboratories Corporation Ltd. 2013-07-22

[14] Argolo F C , Cavalcanti-Ribeiro,Patrícia, Netto L R , et al. Prevention of posttraumatic stress disorder withpropranolol: A meta-analytic review[J]. Journal of Psychosomatic Research,2015, 79(2):89-93.

其他推荐

1 新型冠状病毒大众心理防护手册

新型冠状病毒疫情暴发以来，焦虑、恐慌等负面情绪在广大民众中不断蔓延、累积，这对疫情防控的大局极为不利。就当下而言，解决这些心理问题与防控疫情都很重要。为了帮助广大民众缓解心理压力，提供心理援助和心理支持，助力疫情防控，四川大学华西医院与四川科学技术出版社通力合作，抢抓时间，紧急推出了全国第一本针对疫情的心理防护图书《新型冠状病毒大众心理防护手册》。希望该书能够帮助广大民众正确面对疫情，科学调适心理，管理不良情绪，共同抗击病毒。

2 新冠病毒疫情心理在线干预整合平台

四川省新冠病毒疫情心理在线干预平台，将针对大众、青少年、一线防护人员、医务人员提供心理危机干预。根据线上咨询的情况，可提供包括音频指导、网络咨询、电话热线、视频辅导等多种形式的自我调适建议。短视频和心理干预游戏是平台创新性重点内容。该平台还提供了心理自测，新冠状病毒感染自测，该测评系统可据测评结果为接受测评者给出相应的后续行动建议。目前平台已累积招募网络连线干预/咨询志愿者379人，涵盖全省精神和心理方面的专业人员。

3 《新型冠状病毒感染的肺炎公众心理自助与疏导指南》

为了缓解人们的心理压力，提高心理免疫力，增强战胜疫情的信心，在国家卫生健康委员会疾病预防控制局指导下，中国心理卫生协会组织专家，配合国家最新发布的《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理危机干预指导原则》中有关公众心理社会支持内容，撰写了《新型冠状病毒感染的肺炎公众心理自助与疏导指南》，为你的心理重筑防疫的堤坝。

4 心理调适动画视频-2，助您缓解情绪，共同抗疫！

为缓解新冠肺炎疫情给大众带来的心理压力，继为大家推出的《返岗工作人员心理调适》和《居家隔离人员心理调适》小视频后，今天继续为大家推出《老年人心理调适》和《确诊和疑似患者及家属心理调适》。

【视频下载链接】

链接：https://pan.baidu.com/s/1MotVj5s37ZiQ21UX7CU1_w

提取码：axy3

转载声明：本文转载自「药物不良反应ADR」，搜索「ADR1999」即可关注，[阅读原文]。

学习了，谢谢分享