抗新型病毒药：洛匹那韦利托那韦及干扰素雾化使用“指引”

江苏省人民医院临床药学
作者：罗璨，胡静，周颖，余敏，吴迪
来源：药评中心
新型冠状病毒的传染性比预想的凶猛。
截止1月26日18:30，全国确诊2049例，疑似2684例，死亡56例，治愈49例。
目前，国家卫健委推荐的抗病毒药有两种：洛匹那韦/利托那韦和α-干扰素。
所谓用药“指引”，原应为有明确的方向和坚实的基础，恰恰新型冠状病毒没有留给我们机会。那就只有在摸着石头过河的时候，尽可能的小心谨慎了。
【洛匹那韦利托那韦】
一、常用品种规格

二、注意事项
1、片剂
整片吞服。不受食物影响。
不得咀嚼、掰开后服用，不建议压碎后管饲，否则AUC将分别下降45%及47%。
——如果管饲，注意调整剂量，密切监测不良反应。
2、口服溶液
口服，必须与食物同服。
管饲患者可以选用口服溶液，但不得使用聚氨酯材质管道，可以使用PVC和硅胶管。
辅料中含有乙醇（42.4%）和丙二醇（15.3%）。
——可能与某些头孢菌素、甲硝唑、替硝唑合用时引起双硫仑样反应；
——儿童用药过量可导致致死性的酒精或丙二醇中毒，使用口服溶液时须精确地计算剂量，必要时可用校准的剂量注射器给药。
三、用法用量（参考HIV治疗推荐）
1、片剂
每日二次。
不推荐每日一次的给药方案：对病毒的持续抑制作用较弱，发生腹泻的风险会增加。
不推荐用于2岁以下的儿童。

2、口服溶液
不推荐用于6个月以下的儿童。

四、特殊人群用药
1、孕妇及哺乳期妇女
目前资料显示无致畸性，无需调整剂量。
避免使用口服液。
2、肾功能不全
洛匹那韦和利托那韦经肾脏的清除率极低（<10%），因此肾功能不全的患者不会发生血药浓度升高。
由于洛匹那韦和利托那韦均具有很强的蛋白结合能力（98%~99%），因此血液透析或腹膜透析不会显著影响其清除。
3、肝功能不全
轻至中度肝功能不全不需调整剂量。
重度肝功能不全缺乏推荐数据。
4、ECMO
1月22日中午，武汉大学中南医院，用体外膜肺氧合（ECMO）成功救治了一名新型冠状病毒感染患者。
洛匹那韦ECMO资料暂缺。
使用ECMO时，文献建议利托那韦剂量由100mg，qd增加至100mg，bid，更改后能维持较好的浓度范围。由于由群体药代动力学模型，会受建模人群基础特点影响，比如基础疾病等，而且该研究是在HIV患者中进行，是否适用于新型冠状病毒的感染患者中需要验证。
洛匹那韦利托那韦脂溶性高，估计膜吸附性较高（无资料证实），理论上推测ECMO过程中可能被消耗，使用剂量可能需要增加。
5、CRRT（连续肾脏替代疗法）
缺乏资料。
考虑本品脂溶性高，经CYP450代谢为主，经肾清除率极低（<10%），蛋白结合能力极高（98%及99%），理论上估计CRRT对其血药浓度影响很小，可能不需要增加剂量。
五、需监测的主要不良反应
最常见的不良反应为腹泻、恶心、呕吐、高甘油三酯症和高胆固醇血症。
新型冠状病毒感染可致死，但用药中仍需监测严重不良反应。

六、需关注的药物相互作用
洛匹那韦主要经CYP3A4代谢，利托那韦是CYP3A4抑制剂，洛匹那韦/利托那韦有广泛的相互作用。
与重症患者治疗可能相关的相互作用：

其他可能的相互作用请咨询临床药师。
七、TDM
1、洛匹那韦/利托那韦
能够诱导自身代谢，而利托那韦可抑制CYP3A对洛匹那韦的代谢，从而使洛匹那韦保持更高的浓度而发挥药理作用，故推测与疗效相关的血药浓度监测，只需要监测洛匹那韦。
2、洛匹那韦
谷浓度低于1mg/ml与治疗病毒失败有关，峰浓度高于8.2mg/ml与不良反应有关。
3、利托那韦
研究发现高浓度与神经与胃肠道不良反应有关，未表明有有效浓度。
【α-干扰素雾化】
一、药物品种规格

二、用法用量
国家卫健委发布的诊疗方案第三版推荐：
INFa成人每次500万IU，加入灭菌注射用水2ml，每日2次。
考虑到雾化吸入的完全性，可以将500万单位INF加至2-4ml液体中，直至雾化完全。
可使用射流式雾化器（也叫空气压缩雾化器）或振动筛孔雾化器雾化；如采用氧气驱动雾化，调整氧流量至6-8L/min。
考虑到INF为基因重组蛋白，对热不稳定，不建议采用超声雾化。
三、禁忌症
雾化吸入的药物在分子量、PH、组织渗透性等理化性质上的要求与注射剂不同。
INF为基因重组蛋白，分子量2-16万，从理论上推测雾化给药后经肺部吸收的剂量非常低。有研究显示，与皮下注射相比，INF-a2b注射剂雾化给药的相对生物利用度不到1%。
雾化给药的禁忌症可参考资料缺乏，基于皮下注射给药的资料下述人群为禁忌使用。
考虑到雾化给药的生物利用度低，加上现有有效的抗病毒药物可选择种类缺乏，因此，在必要情况下，该类特殊人群如需要使用INF雾化，可考虑在严密监护下进行，但对INF及辅料过敏的患者除外。
1、未控制的自身免疫性疾病患者禁用。
2、患有严重心脏疾病，失代偿性肝病、肾功能不全（CrCL<50ml/min），骨髓功能不正常者禁用。
3、癫痫及中枢神经系统功能损伤者禁用。
4、孕妇禁用。
四、需要监测的不良反应
除过敏反应外，药品的不良反应通常与体内血药浓度有关。
以下是基于皮下注射给药的资料，雾化吸入给药仅供参考。
1、对甲状腺功能有影响，可导致甲减或甲亢；
2、有骨髓毒性，需严格监测血象。
3、可引起心律失常、心肌梗死、心肌病，对于有心梗或心律失常的患者尤其需要监护。
4、有致死性肝毒性报道，以及导致慢乙肝、丙肝恶化。
五、干扰素其他抗病毒研究
1、2003年一项针对SARS患者的开放性研究显示，INF-a1联合大剂量甲强龙，可以更快的改善患者的氧饱和度和肺部影像学。
2、JCinatl在从临床分离的SARS冠状病毒株体外给药研究中发现，β-干扰素优于α-干扰素和γ-干扰素，使用的β-干扰素为Betaferon[interferon-1b]，Schering，Berli。研究结果见下表

3、国内有一些小范围的临床研究，在小儿急性毛细支气管炎（呼吸道和胞病毒）、病毒性肺炎（含流感病毒及冠状病毒）、手足口病（肠道病毒）等患儿，雾化INFα1b或者INFα2b对改善临床症状、缩短病程可能有效，而且安全性和耐受性可。

细致

谢谢分享

麻烦问下洛匹那韦/利托那韦TDM中“谷浓度低于1mg/ml与治疗病毒失败有关，峰浓度高于8.2mg/ml与不良反应有关。”依据是什么？跟说明书中的稳态的峰谷浓度相差比较大（其峰值(Cmax)为12.3±5.4μg/mL。清晨给药前的平均稳态谷浓度为8.1±5.7μg/mL）

麻烦问下洛匹那韦/利托那韦TDM中“谷浓度低于1mg/ml与治疗病毒失败有关，峰浓度高于8.2mg/ml与不良反应有关。”依据是什么？跟说明书中的稳态的峰谷浓度相差比较大（其峰值(Cmax)为12.3±5.4μg/mL。清晨给药前的平均稳态谷浓度为8.1±5.7μg/mL）