【规范与指南】菌血症诊断和治疗的最佳实践

菌血症诊断和治疗的最佳实践

翻译：北京友谊医院检验科 马立艳

菌血症诊断和治疗的最佳实践 急症照护 讲解： 本次报告内容是菌血症诊断和治疗的最佳实践。	幻灯片1 AHRQ改善抗生素使用的安全性方案 菌血症诊断和治疗的最佳实践 急症照护
目标 讲解： 本次报告结束时，参与者将能够 1.回顾正确采集血培养的推荐方案 2.阐明基于病原体的菌血症推荐治疗方案 3.讨论菌血症抗生素降阶梯治疗的时机 4.讨论常见病原体所致菌血症的合理抗感染疗程	幻灯片2 目 标 1.回顾正确采集血培养的推荐方案 2. 阐明基于病原体的革兰阴性菌和革兰阳性菌菌血症的推荐治疗方案 3.讨论菌血症抗生素降阶梯治疗的时机 4.讨论常见病原体所致菌血症的合理抗感染疗程

制定抗生素治疗决策的四个时刻 讲解： 在题为“脓毒症诊断与管理的最佳实践”的报告中，对制定抗生素治疗决策的四个时刻中的1和2进行了回顾，介绍了临床医生何时应该预测菌血症发生的高度可能性，何时进行血培养并考虑进行经验性抗生素治疗。本次重点讲解3和4——血培养阳性时抗生素治疗决策的制定。

幻灯片3 制定抗生素治疗决策的四个时刻 1.患者是否有需要抗生素治疗的感染？ 2.开展抗生素治疗前，是否进行了合适的培养？应采用哪种经验性治疗方案？ 3.治疗开始1天或几天后，我可以停用抗生素吗？能缩窄抗菌谱或从静脉改为口服吗？ 4.根据患者的诊断，抗生素疗程需要多久？

正确采集血培养 讲解： 在专注于具体的病原体之前，回顾一下采集血培养的指征非常重要。 血培养不能随意采集，因为会导致血培养污染数量的增加，造成不必要的抗生素治疗。确切地说，应该遵循特定的标准以保证血培养的正确采集。 当患者出现严重脓毒症或脓毒性休克，特别是符合全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准并伴有可疑感染、器官功能障碍或乳酸>2mmol/L，或符合严重脓毒症的其它一些最新定义时，应该采集血培养。 此外，常常引起菌血症的一些感染性疾病也建议采集血培养，包括：胆管炎，脑膜炎，肾盂肾炎，重症肺炎，可疑心内膜炎或血管内感染，脊椎骨髓炎/椎间盘炎，严重皮肤和软组织感染，无脾伴全身感染，可疑导管相关血流感染。 最后，需要采集血培养的还包括患者新出现的发热（T≥38.5℃[101.2°F]），且伴有至少1个其它感染症状或体征，没有明确诊断，之前48小时内没有进行过血培养。 需要采集两套外周血培养，每套包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶。通常不进行中心静脉血的培养，因为发生污染的可能性大。随着采集血培养套数的增加，诊断率不断提高。一项包括351例菌血症患者的研究中，每个病例24小时内采集至少4套血培养， 73%的菌血症在1套血培养报阳时检出， 2套血培养的检出率为94%，3套血培养的检出率为97%，4套血培养的检出率达99%以上。 新发感染的患者，不符合上述条件时（如入住普通病房的低危社区获得性肺炎患者），由于阳性率低，通常不建议采集血培养。 持续发热的患者，过去48小时内两套血培养报阴，一般不必再采集血培养。同样，如果患者单个生命体征发生改变，在决定采集血培养之前，重要的是首先监测病情，再评估其它关联因素，如脱水引起的心动过速。

幻灯片4 正确采集血培养1,2 严重脓毒症 采集两套外周血培养（每套包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶） 胆管炎，脑膜炎，肾盂肾炎，重症肺炎，可疑心内膜炎或血管内感染，脊椎骨髓炎/椎间盘炎，严重皮肤或软组织感染，无脾伴全身感染，可疑导管相关血流感染 新出现的发热（T≥38.5℃[＞101.2°F]），可疑感染，之前48小时内没有进行过血培养 不符合上述条件的新发感染 由于阳性率低，不建议血培养 如感染灶已知，对可疑感染灶进行培养 持续发热，48小时内两套血培养均为阴性 血培养可能不能提供证据 如果只是低热或白细胞升高，首先监测，再评估其它关联因素 单纯的心动过速，白细胞升高，高血压，发热

阳性血培养的解释 讲解： 血培养分离以下病原体极不可能是污染菌：即金黄色葡萄球菌，革兰阴性杆菌和白念珠菌。 相反，凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阳性杆菌如棒杆菌属菌种或类白喉杆菌是常常来自于皮肤的污染菌，通常不需要治疗。但是，当有内置装置（如导管、人工瓣膜）的患者出现感染的症状和体征时，这些菌就可能是引起血管内感染的病原菌。这些病例中，细菌通常在一套以上培养瓶中生长，如果临床不确定，应在给予抗生素治疗前再采集血培养。 一些细菌既可以是感染的病原菌，也可以是污染菌，包括草绿色链球菌和肠球菌属。它们是肠道的正常定植菌，可以污染住院患者的皮肤，在血培养瓶中生长。另外，它们也可以引起真正的感染。在制定治疗决策时对患者进行临床评估很重要。寻找可能的感染灶——胃肠道病灶，口腔病灶，心内膜炎——以及感染的症状和体征。患者发生血管内感染时血培养常常连续报阳。

幻灯片5 阳性血培养的解释 示例菌名 分类 采取的措施 金黄色葡萄球菌 革兰阴性杆菌 白念珠菌 极不可能是污染菌 总是给予治疗 凝固酶阴性葡萄球菌 棒杆菌属菌种 类白喉杆菌 通常是污染菌 通常不治疗 例外：内置装置，出现感染症状，且超过1套血培养阳性 草绿色链球菌 肠球菌属 一半情况下是污染菌 评估可能来源部位（如口腔，胃肠道，心内膜炎），出现感染症状，且超过1套血培养阳性

肠杆菌科菌血症 ：诊断 讲解： 从肠杆菌科细菌开始，我们将讨论引起菌血症的常见病原体。最常见的肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，沙雷菌属，枸橼酸菌属，微生物学实验室在鉴定到种之前一般报告为发酵乳糖革兰阴性细菌。为了便于采取合理的措施控制感染灶，确认菌血症来源至关重要。住院患者中，肠杆菌科细菌主要来源于尿路，腹腔内和肺部。肠杆菌科细菌也可在肠粘膜损伤或放置胆道支架等操作时从肠道移位，引起菌血症。

幻灯片6 肠杆菌科菌血症 ：诊断 l 肠杆菌科细菌=最常见的细菌包括大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，沙雷菌属，枸橼酸菌属 --实验室一般报告发酵乳糖菌 l 总是需要确认菌血症来源 --常常来自尿路，腹腔内，肺部（住院患者） --肠粘膜损伤或操作时从肠道移位 --留置中心导管时，可能与导管相关

肠杆菌科菌血症 ：抗生素治疗 讲解： 治疗肠杆菌科菌血症 时，根据抗生素敏感试验结果给予敏感的窄谱抗生素治疗。举例说明，如果细菌对窄谱抗生素如氨苄西林或头孢唑林敏感，而且仍需静脉给药时，相对于广谱抗生素来说，应优先使用窄谱抗生素。 此外，患者是否适合过渡到口服治疗需要仔细斟酌。一项多中心观察性研究中，739例来自不同医疗机构的肠杆菌科菌血症 患者全程静脉给药，另外739例患者过渡为口服降阶梯治疗，两组在病死率、30天菌血症复发率上相近。患者在治疗的前五天有良好的临床治疗反应，并进行了适当的感染灶控制，包括移除感染的装置、脓液引流、胆道或尿道梗阻的解除，方可过渡为口服降阶梯治疗。 进行口服降阶梯治疗时，如果体外试验敏感，推荐使用高生物利用度的药物，如氟喹诺酮类或磺胺甲恶唑/甲氧苄啶。

幻灯片7 肠杆菌科菌血症 ：抗生素治疗 l 基于敏感结果的窄谱抗生素治疗 l 从静脉改为口服的注意事项：3 --患者有良好的临床治疗反应 --优先进行了适当的感染灶控制 --患者能够服用和吸收口服抗生素 --有效的口服抗生素应该有足够的口服生物利用度 ○氟喹诺酮类，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶

肠杆菌科菌血症 ：疗程 革兰阴性菌菌血症的常规疗程为10-14天。然而，在一项随机对照研究中，604例革兰阴性菌菌血症患者随机接受7天或14天治疗--多数病原菌是肠杆菌科细菌--研究发现，当患者不发热、血流动力学稳定、感染灶得到有效控制时，抗生素治疗一周即可。一项多中心队列研究也得出了相似的结果，该研究在“憩室炎和胆道感染诊断与治疗的最佳实践”的报告中进行讨论。	幻灯片8 肠杆菌科菌血症 ：疗程 l 常规疗程10-14天 l 一项随机对照研究中，604例革兰阴性菌菌血症患者随机接受7天或14天治疗4，5 --多数病原菌是肠杆菌科细菌 --患者不发热、血流动力学稳定，感染灶得到有效控制，抗生素治疗一周即可
肠杆菌科菌血症 ：管理 讲解： 在革兰阴性菌菌血症患者中随访血培养的意义不大。在一项500例菌血症而非污染菌的研究中，77%的患者随访时至少一次采集了血培养，其中仅8例培养生长革兰阴性杆菌。与金黄色葡萄球菌菌血症患者相比，肠杆菌科菌血症 患者随访时不必常规采集血培养。尽管进行了感染灶控制症状仍持续存在，或怀疑发生血管内感染时，可以考虑随访时采集血培养。	幻灯片9 肠杆菌科菌血症 ：随访血培养 l 革兰阴性菌菌血症患者随访血培养的意义不大 l 一项对500例菌血症的研究6 --77%的患者至少一次随访血培养 --仅8例培养生长革兰阴性杆菌 --不必常规采集 --尽管进行了感染灶控制症状仍持续存在，或怀疑发生血管内感染时，可以考虑随访血培养

超广谱β内酰胺酶(ESBLs) 知晓肠杆菌科细菌一些常见的耐药机制非常重要。超广谱β内酰胺酶或称作ESBL在大肠埃希菌、克雷伯菌属和变形菌属中多见。部分实验室进行ESBL确证试验，如果是产酶株可能会在微生物报告中注明。 ESBL菌血症的治疗首选碳青霉烯类。这是基于一项多中心随机对照研究的结果，该研究比较了美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦治疗ESBL菌血症的疗效，其研究数据通常被推广应用于任一侵袭性ESBL感染中。如果体外试验敏感，氟喹诺酮类和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶可用于ESBL膀胱炎或作为降阶梯治疗。 因为与碳青霉烯类相比有较高的失败率，头孢曲松、头孢吡肟和氨曲南即使体外敏感也不推荐使用 。

幻灯片10 超广谱β内酰胺酶(ESBLs) l 在大肠埃希菌、克雷伯菌属和变形菌属中多见 l 许多微生物学实验室不进行ESBL确证试验 l 基于一项多中心随机试验结果，侵袭性感染治疗首选碳青霉烯类7 l 如果体外试验敏感，可以考虑使用氟喹诺酮类或磺胺甲恶唑/甲氧苄啶 l 如果体外试验敏感，可以考虑使用哌拉西林/他唑巴坦治疗较轻的感染如膀胱炎 l 不推荐使用头孢曲松、头孢吡肟和氨曲南

AmpC酶 讲解： 肠杆菌科细菌的另一个耐药机制是产生AmpC酶，该酶在肠杆菌属中更为常见（其次多见于粘质沙雷菌和枸橼酸杆菌属），因为暴露于三代头孢菌素如头孢曲松或头孢他啶而诱导产生。 即使体外敏感，三代头孢菌素也不推荐用于肠杆菌属感染的治疗，因为约20-30%的病例在治疗过程中发生耐药。微生物学实验室不进行AmpC酶的检测。侵袭性肠杆菌属感染，可考虑使用头孢吡肟或碳青霉烯类治疗。如果体外试验敏感，也可以考虑使用氟喹诺酮类或磺胺甲恶唑/甲氧苄啶。

幻灯片11 AmpC酶 l 肠杆菌属中更为常见 l 暴露于三代头孢菌素诱导产生：即使体外敏感，也不用于治疗肠杆菌属感染 l 微生物学实验室不检测AmpC酶 l 侵袭性肠杆菌属感染，建议避免使用三代头孢菌素 --如果体外试验敏感，可使用头孢吡肟8,9，碳青霉烯类，氟喹诺酮类，或磺胺甲恶唑/甲氧苄啶

碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 讲解： 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌或称为CRE是指肠杆菌科细菌至少对一种碳青霉烯类耐药，如厄他培南、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、多利培南。细菌对碳青霉烯类耐药一半是因为产生了碳青霉烯酶，该酶水解β内酰胺类抗生素的β内酰胺环，使其失活。美国最常见的碳青霉烯酶是KPC酶或称作肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶，任一肠杆菌科细菌均可产生，不限于肺炎克雷伯菌。微生物学实验室可以检测也可以不检测碳青霉烯酶的产生和确认KPC酶型。不管怎样，如果你收治的患者培养生长了CRE，建议咨询感染性疾病专家。 治疗CRE感染时，几个通用规则需要考虑。2015年后，一些抗生素已经可以在市场上买到，如β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂头孢他啶/阿维巴坦，美罗培南/vaborbactam，亚胺培南-西司他丁/relebactam对CRE表现了良好的单药活性。如果已知患者有CRE定植，存在发生CRE感染的明确的流行病学风险因素（如位于已知发生了暴发流行的病区或在此病区周转过），或临床表现强烈提示发生了严重的CRE感染（如在延长了碳青霉烯类治疗后，新出现血流动力学的不稳定），可以经验性使用这些药物。为避免对这些药物出现耐药（已然出现），不建议作为常规经验性治疗。因此，当使用这些药物时，必须进行药物敏感试验。 在那些还没有这些药物的医院，如果有对CRE具有活性的β-内酰胺类药物，也可以使用其它方案。比如，如果病原菌对美罗培南或亚胺培南的最低抑菌浓度即MIC≤8微克/mL，治疗CRE感染的另一备选方案是延长美罗培南或亚胺培南/西司他丁的输注，并根据体外药敏试验数据，加用第二种药物如氨基糖苷类或多粘菌素治疗。延长碳青霉烯类输注联合氨基糖苷类或多粘菌素的方法肾毒性较高，越来越多的研究表明它们的疗效差于FDA最近批准的专门治疗CRE的药物。因此，如果可以拿到，还是优先使用最近获批的CRE活性药物治疗CRE感染。

幻灯片12 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 l CRE至少对一种碳青霉烯类耐药 --如厄他培南，美罗培南，亚胺培南/西司他丁，或多利培南 l 一半的原因是产生碳青霉烯酶10 --在美国，KPC型碳青霉烯酶是最常见的碳青霉烯酶 l 咨询感染性疾病专家获得治疗建议 l 几个通用规则：11-14 --β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂（如头孢他啶/阿维巴坦，美罗培南/韦博巴坦），一般对CRE表现良好活性，治疗时优先使用。 ○必须进行药物敏感试验 --没有β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂时的其它选择：MIC≤8微克/mL时，延长美罗培南或亚胺培南/西司他丁的输注，并根据体外药敏试验结果，联合第二种药物治疗

假单胞菌菌血症 讲解： 当培养生长假单胞菌菌属时，微生物学实验室初始报告为血培养生长氧化酶阳性、非发酵革兰阴性杆菌。 如常，明确感染灶非常重要，通常来自肺部、导管/装置、尿路或伤口，只要有可能就要进行感染灶控制。对假单胞菌有活性的常规测试药物数量有限：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、碳青霉烯类（不包括厄他培南）、氟喹诺酮类（不包括莫西沙星）和氨基糖苷类。 即使敏感，研究数据也不支持联合用药优于单药治疗假单胞菌菌血症。β内酰胺类单药治疗和联合治疗相比，治愈率或病死率无差异。然而，除了假单胞菌引起的尿路感染外，氨基糖苷类不能单独给药，既有证据表明氨基糖苷类单药治疗比β内酰胺类单药治疗临床结局差。若假单胞菌对β内酰胺类和抗假单胞菌氟喹诺酮类都耐药，应咨询感染性疾病专家获得假单胞菌感染的治疗支持。 大多数假单胞菌菌血症患者抗生素治疗10-14天。口服药物可选择环丙沙星和左氧氟沙星。如果用于敏感株，记得加大剂量（肾功能正常者，环丙沙星750口服、每日两次，左氧氟沙星750口服、每日一次）。

幻灯片13 假单胞菌菌血症12 l 血培养生长氧化酶阳性、非发酵乳糖革兰阴性杆菌 l 确认感染灶 --通常来自肺部、导管/装置、尿路或伤口 l 只要可能，进行感染灶控制 l 抗生素治疗12 --哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、碳青霉烯类（不包括厄他培南）、氟喹诺酮类（不包括莫西沙星）和氨基糖苷类 --数据不支持联合治疗优于单药治疗 ○氨基糖苷类不建议单独给药（例外：下泌尿道感染） --如果分离多重耐药菌株，咨询感染性疾病专家 l 疗程：大多数10-14天

金黄色葡萄球菌菌血症： 讲解： 从金黄色葡萄球菌开始我们进入革兰阳性细菌的讲解。因为金黄色葡萄球菌的风险因素、临床表现、治疗手段和临床结局在儿童和成人中有很大不同，因此，不同于本次报告的其它细菌，我们只讨论成人中分离的金黄色葡萄球菌。 确认金黄色葡萄球菌菌血症的感染灶和是否转移播散至关重要。在询问病史和体格检查的基础上，应该进行影像学检查，尤其强调骨髓系统成像检查，因为并发脊椎骨髓炎、椎间盘炎和/或硬膜外脓肿并不少见。	幻灯片14 金黄色葡萄球菌菌血症：诊断 l 确认金黄色葡萄球菌菌血症的感染灶和是否转移播散至关重要15 l 在询问病史和体格检查的基础上，应该进行影像学检查 --并发脊椎骨髓炎/椎间盘炎和/或硬膜外脓肿并不少见 再次强调：确认金葡菌菌血症感染灶和评估是否播散至关重要！！！
金黄色葡萄球菌菌血症：诊断 讲解： 所有金黄色葡萄球菌菌血症患者均应行超声心动检查评估有无心内膜炎。检测较小的赘生物时，经食道超声TEE比经胸廓超声TTE更灵敏，因此， TTE初筛未见赘生物或需要进一步了解心脏解剖结构时，大多数患者需要进行TEE检查。TEE对心内膜炎低危患者尤其重要，因为他们往往给予的是短程治疗。而有心脏合并症（如人工瓣膜、永久性心脏起搏器、心脏传导异常、持续很久的菌血症或发热）的高危患者可能需要外科手术治疗。	幻灯片15 金黄色葡萄球菌菌血症：诊断13 l 所有患者必须进行超声心动检查以评估有无心内膜炎 --经食道超声（TEE）在检测较小赘生物时比经胸廓超声（TTE）更灵敏16 --多数患者应进行TEE检查15 ○心内膜炎低危患者往往给予短程治疗 ○患者如存在心脏合并症（如人工瓣膜、永久性心脏起搏器、心脏传导异常、持续很久的菌血症或发热），属于高危

金黄色葡萄球菌菌血症：管理 讲解： 与大多数革兰阴性菌血流感染相比，随访时应经常采集血培养以证实金黄色葡萄球菌是否菌血症已治愈。感染灶控制很必要，所有可移除的装置均应移除，所有的脓肿均需清创。已经证实，咨询感染性疾病专家能改善金黄色葡萄球菌菌血症患者的治疗结局，应常规执行。	幻灯片16 金黄色葡萄球菌菌血症：管理 l 应采集血培养证实菌血症已治愈15 l 感染灶控制很必要 --移除装置 --脓肿清创 l 咨询感染性疾病专家17
金黄色葡萄球菌菌血症：管理 讲解： 非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症定义为经TEE除外心内膜炎（特定情况下高品质的TTE可满足需要）、无植入假体、随访血培养阴性、患者在给予有效治疗72小时内退热，未出现葡萄球菌感染转移播散的迹象。尽管MRSA菌血症中一部分患者可能给予两周的疗程即可，但由于MRSA的治疗更具挑战性，因此一些医生总是认为MRSA是复杂性感染。所有金黄色葡萄球菌菌血症患者如果不符合上述非复杂性的定义，都应认为是复杂性感染。	幻灯片17 金黄色葡萄球菌菌血症：管理 l 非复杂性15 --经TEE除外心内膜炎 ○ 特定情况下高品质的TTE可满足需要 --无植入假体 --随访血培养未生长金黄色葡萄球菌 --患者在给予有效治疗72小时内退热 --患者未出现葡萄球菌感染转移播散的局部症状和体征 --MSSA l 复杂性 --所有其它情况

MSSA菌血症：管理 讲解： 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌或称为MSSA应使用抗葡萄球菌青霉素类（如苯唑西林或萘夫西林）或头孢唑林治疗。头孢唑林副作用较少，但在深部感染的患者中可能进展为耐药株。与抗葡萄球菌β内酰胺类相比，万古霉素的治疗失败率较高，不能因为方便起见而给药。提醒注意的是，头孢唑林可以在血液透析后给药，不需要置中心导管。对青霉素严重过敏又不能耐受头孢菌素类的患者，强烈建议进行脱敏治疗。	幻灯片18 MSSA菌血症：管理 l MSSA的治疗应使用抗葡萄球菌青霉素类治疗（苯唑西林，萘夫西林）或头孢唑林 --头孢唑林副作用较少，但在深部感染的患者中可能进展为耐药株18,19 --万古霉素的治疗失败率较高，不能因为方便起见而使用20,21 --对青霉素严重过敏又不能耐受头孢菌素类的患者，强烈建议进行脱敏治疗。
MRSA菌血症：管理 讲解： 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌或称为MRSA应使用万古霉素或达托霉素治疗。许多专家仍然认为万古霉素是首选治疗药物。当使用万古霉素出现肾毒性或万古霉素MIC>1.5微克/mL时，可以考虑使用达托霉素。尽管美国FDA批准达托霉素治疗金黄色葡萄球菌菌血症的用量为6mg/kg，一些感染科医生仍然选择使用较高的剂量。如果感染灶控制超过5-7天后菌血症持续存在，或患者临床情况恶化，可能需要咨询感染性疾病专家确定挽救方案。	幻灯片19 MRSA菌血症：管理 l 大多数仍认为万古霉素是首选药物22 l 当使用万古霉素出现肾毒性或万古霉素MIC>1.5微克/mL时，可以考虑使用达托霉素23 --推荐使用较高剂量 l 如果感染灶控制超过5-7天后菌血症持续存在，或患者临床情况恶化，可能需要制定挽救性方案

金黄色葡萄球菌菌血症：管理 讲解： 不建议增加庆大霉素治疗金黄色葡萄球菌菌血症或自体瓣膜心内膜炎，因为其具有肾毒性，临床收益差。也不建议常规增加利福平治疗金黄色葡萄球菌菌血症或自体瓣膜心内膜炎。一项随机对照研究表明，加用利福平总体上并无受益。当菌血症来源于人工关节、脊椎装置时，向感染性疾病专家咨询是否使用利福平。为了减少耐药的发生，直到血培养报阴后，利福平方可使用。金黄色葡萄球菌引起的人工瓣膜心内膜炎时，推荐加用庆大霉素和利福平。	幻灯片20 金黄色葡萄球菌菌血症：管理18,20 l 不建议增加庆大霉素治疗金黄色葡萄球菌菌血症或自体瓣膜心内膜炎22,24 --具有肾毒性，临床收益差25 大多数仍认为万古霉素是首选药物22 l 不建议常规增加利福平治疗金黄色葡萄球菌菌血症或自体瓣膜心内膜炎22,26 --当菌血症来源于人工关节、脊椎装置时，咨询感染性疾病专家 ○ 直到血培养报阴后，利福平方可使用 l 人工瓣膜心内膜炎时，推荐加用庆大霉素和利福平22
金黄色葡萄球菌菌血症：疗程 讲解： 金黄色葡萄球菌菌血症的所有疗程都应从第一次血培养报阴或感染灶得到控制两个时间点稍晚的那一天开始计算。非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症疗程14天。复杂性金黄色葡萄球菌菌血症疗程至少28-42天（骨髓炎至少42天）。注射吸毒者感染MSSA且合并症最少，无装置，无感染性肺栓塞以外的栓塞性疾病，出现右侧心内膜炎时：苯唑西林或萘夫西林，疗程14天。其它出现右侧感染性心内膜炎的患者，应给予28-42天的疗程。左侧心内膜炎疗程42天（或更多）。	幻灯片21 金黄色葡萄球菌菌血症：疗程 l 所有疗程都应从第一次血培养报阴或感染灶得到控制两个时间点稍晚的那一天开始计算 l 非复杂性金黄色葡萄球菌菌血症：14天 l 复杂性金黄色葡萄球菌菌血症：28-42天 --骨髓炎：至少42天 l 右侧心内膜炎 --注射吸毒者感染MSSA且合并症最少，无装置，无感染性肺栓塞以外的栓塞性疾病：苯唑西林/萘夫西林，14天 --其它人：28-42天 l 左侧心内膜炎：42天（或更多）

肠球菌菌血症：诊断 讲解： 最常见的两种肠球菌是粪肠球菌和屎肠球菌。其中，粪肠球菌更为常见，是社区获得性感染的病原体，几乎全部对选择用药氨苄西林敏感。屎肠球菌更常见于医院感染，常对氨苄西林耐药，也可对万古霉素耐药，称作VRE。肠球菌毒力相对较低，但有两个特性与致病性相关。由于对几类抗生素固有耐药或获得耐药，而且能形成生物膜在导管和假体材料表面持续存在，治疗颇为困难。

幻灯片22 肠球菌菌血症：诊断 l 微生物学 --粪肠球菌 ○社区获得性感染 ○几乎全部对氨苄西林敏感 --屎肠球菌 ○ 医院获得性感染 ○常见氨苄西林和万古霉素耐药（VRE） l 肠球菌属通常毒力较低，但可形成生物膜，在导管和假体材料上持续存在

肠球菌菌血症：诊断 讲解： 血培养生长肠球菌一般分为四种类型。第一，污染菌（可能来自于皮肤），不必给予治疗。第二，患者术后（通常见于胆道手术或尿路手术）或肠粘膜损害（如肠炎）时细菌移位，这些原因引起的肠球菌菌血症一般较短暂，短程治疗即可（4-5天）。 第三，肠球菌菌血症也可来源于其它感染灶，通常见于尿路感染、前列腺炎或胆道感染。可能要求针对原发感染灶给予较长疗程（至少7天；前列腺炎更长）。最后，肠球菌可以引起心内膜炎，需要延长疗程（4-6周）。如果有持续存在的菌血症、人工瓣膜或其它符合心内膜炎的表现如持续发热、疲乏、不适，应考虑是否发生心内膜炎。 除了可疑心内膜炎、患者有血管内装置、或症状和体征持续存在之外，在感染灶已知的情况下随访血培养意义不大。

幻灯片23 肠球菌菌血症：诊断 l 血培养生长肠球菌一般分为四种类型 1.污染（可能来源于皮肤） 2.患者术后（通常是胆道手术）或肠粘膜损害（如肠炎）时细菌发生移位引起菌血症 3.菌血症来源于感染灶：通常见于尿路感染/前列腺炎和胆道感染 4.心内膜炎27 ○有持续存在的菌血症、人工瓣膜或符合心内膜炎的表现时应考虑是否发生心内膜炎 l 只要可能，进行感染灶控制 l 如果感染灶已知并得到控制，随访血培养意义不大

粪肠球菌菌血症：管理 讲解： 氨苄西林是治疗粪肠球菌感染的一线用药，万古霉素用于严重青霉素过敏的患者。这两种药物对粪肠球菌均无杀菌效果，然而，联合庆大霉素或头孢曲松二者之一治疗时可发挥杀菌作用。无疑，心内膜炎需要联合治疗，如果不联合治疗，失败率可达40%。不过，其它感染包括血流感染或人工关节感染时没有证据支持联合治疗。粪肠球菌心内膜炎的处置强烈建议咨询感染性疾病专家。	幻灯片24 粪肠球菌菌血症：管理 l 氨苄西林（一线用药）和万古霉素（二线用药）均非杀菌剂 --联合庆大霉素治疗可发挥杀菌作用 -- 最近的研究表明氨苄西林和头孢曲松联合用药可发挥杀菌作用 l 何时需要联合治疗？28,29 --心内膜炎：是的√ ○单药治疗失败率达40% ○静脉治疗4-6周 --其它感染：无获益证据× l 粪肠球菌心内膜炎建议咨询感染性疾病专家
屎肠球菌菌血症：管理 讲解： 屎肠球菌菌血症的治疗具有挑战性。如果敏感，首选氨苄西林（万古霉素用于严重青霉素过敏时），然而，许多分离株对氨苄西林和万古霉素耐药，因此治疗VRE菌血症最常使用的是利奈唑胺和达托霉素。VRE菌血症或心内膜炎强烈建议咨询感染性疾病专家，以获得最佳的抗生素治疗方案。	幻灯片25 屎肠球菌菌血症：管理 l 若敏感，使用氨苄西林或万古霉素治疗 l 如果氨苄西林或万古霉素耐药，使用利奈唑胺或达托霉素治疗 l VRE菌血症或心内膜炎建议咨询感染性疾病专家

总结 讲解 总而言之，病原菌不同，菌血症的诊断和治疗也不一样。遵循适当的血培养采集标准至关重要。只要可能，应确认感染灶，如果迁延不愈的感染灶已得到确认，继续进行感染灶控制。最后，在证实有效的情况下，选择最窄谱的抗生素、给予最短的疗程。	幻灯片26 总 结 l 病原菌不同，菌血症的诊断和治疗也不尽相同 l 确保遵循了适当的血培养采集标准 l 只要可能，应确认感染灶，如果迁延不愈的感染灶已得到确认，继续进行感染灶控制 l 证实有效的情况下，选择最窄谱的抗生素、给予最短的疗程
免责声明 讲解： 本报告中的结论和建议均来自作者，他们对此内容负责，并不代表AHRQ的观点。本报告中的陈述无一能解释为AHRQ或美国卫生与公共服务部的官方观点。本报告中描述的任一实践都必须由医疗人员在特定情况下根据专业判断和监护标准来应用。这些实践是供医务人员参考的有益选择，而非指南。	幻灯片27 免责声明 本报告中的结论和建议均来自作者，他们对此内容负责，并不代表AHRQ的观点。本报告中的陈述无一能解释为AHRQ或美国卫生与公共服务部的官方观点。 本报告中描述的任一实践都必须由医疗人员在特定情况下根据专业判断和监护标准来应用。这些实践是供医务人员参考的有益选择，而非指南。

供稿：马立艳

审稿：王一民

规范与指南版块负责人：宁永忠 鲁炳怀

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