围手术期使用抗菌药物有五大诀窍

围手术期使用抗菌药物有五大诀窍
摘自健康报2009-05-19

      外科预防性使用抗菌药物占有相当重要的地位，这主要是为了预防手术部位感染，包括切口感染和深部腔隙或器官感染。合理使用预防用药应做到下列几点：
严格掌握预防用药适应症
　　抗菌药物对手术部位感染的预防作用确定无疑，但并非所有手术都需要用抗菌药物，如头颈和躯干表浅手术、四肢一般手术、不置入人工材料的疝修补术、无急性炎症的腹腔镜胆囊切除术，都不必使用抗菌药物。
　　预防性使用抗菌药物的适应症是：①手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。②使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。③清洁大手术，一旦感染后果严重，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。④病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。⑤术前已发生污染的手术（如开放性创伤）。
　　认清目标，覆盖最常见病原菌
　　头、颈、胸腹壁及四肢手术，以及躯干手术的切口感染，病原菌主要是G+葡萄球菌。胸、腹部手术深部器官和腔隙感染，主要是肠杆菌科细菌，即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等，在下消化道还有厌氧类杆菌。很少有绿脓杆菌、不动杆菌等参与，因此无需常规覆盖。
　　选对抗菌药物
　　应根据手术部位选择相对广谱、杀菌活性强、毒副反应小、价格不昂贵的抗菌药物。头孢菌素列为首选。第一代头孢菌素（头孢唑啉）对G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药；在预防胸、腹、盆腔手术部位感染时，则广泛使用头孢二代（头孢呋辛等）；感染风险高的复杂大手术，必要时可用头孢三代（头孢曲松等）。下消化道手术（或创伤）且有明显污染时，预防用药应当覆盖常见的厌氧菌，最常采用的方法是加用专门针对厌氧菌的抗菌药，如甲硝唑。氨基糖苷类有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。喹诺酮类在我国细菌耐药严重，也不宜用做预防。如果病人对青霉素和头孢菌素过敏，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时可以联合使用。
　　此外还要注意，不应常规使用万古霉素，只是在特殊情况下（如病区内近期频发MRSA感染，心内膜炎病人行心脏直视手术，已知病人体内定植了MRSA等）才需使用万古霉素。大器官（如肝、胰-肠）移植，由于病人处于明显的免疫抑制状态，可以使用覆盖面更广的抗菌药物，例如头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦。
　　掌握用药时机
　　抗菌药物必须在手术开始之前使用，保证发生污染之前在血清和组织中已经形成有效浓度，但又不宜过早给药（不能早于1小时）。头孢菌素宜在全身麻醉开始诱导（或硬膜外麻醉穿刺）时，即切开皮肤前30分钟开始静脉给药，并在30分钟内滴完。在病房给药容易为时过早，应予摒弃。必须保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程。鉴于最常用的β-内酰胺类抗菌药物的血清半衰期一般不超过1.5～2小时（头孢曲松除外），如果手术持续3小时以上，需要再给一个剂量，否则在其后的时间里将失去抗菌药物的有效覆盖，而这正是抗菌药物预防失败的重要原因之一。手术出血量大（>1500毫升）者也应适当追加剂量。
　　局部使用抗菌药物，如腹腔冲洗、灌注，伤口内撒布，伤口周围注射，对感染并无确切的预防效果，不予提倡。抗菌药物缓释系统，如PMMA庆大霉素/万古霉素骨水泥或胶原膜，可能有一定使用价值。
　　设定合理疗程
　　择期手术结束后，将不会再有细菌污染发生，也就无需继续应用抗菌药物，至少不应超过手术后24小时。病人有感染高危因素的，例如高龄、糖尿病、免疫低下，可延长到48小时。大量临床研究表明，手术后继续用药几天，并不能加强预防效果。至于手术前已经发生细菌污染者，如开放伤，则情况有所不同。细菌在体内停留几个小时以上，便能黏附于组织细胞表面，即定植。将其清除可能需要抗菌药物更长的作用时间，只用一个剂量便显得不够，可根据病情用药48～72小时，届时若没有感染迹象，便应停药。手术后常规用药数天甚至用到拆线完全没有必要，不仅无益，而且可能导致药物不良反应，诱导细菌产生耐药性。
应用抗菌药物预防手术部位感染时最容易犯的错误是用药时机不当和用药时间太长。手术开始前、手术中不用药，手术后回病房再用药，会错过有利时机，使预防效果大打折扣。手术后用药时间过长，不但造成浪费，对病人不利，而且其引起的细菌耐药性增长会产生更大的不良影响。抗菌药物是一种社会性药物，任何滥用方式都会危害到其他人群，危害到整个社会，而围手术期预防用药时间过长正是外科领域滥用抗菌药物最普遍、涉及面最广、亟待解决的问题。