2019年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》（征求意见稿）解读

8月24日，《中国慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)（以下简称《指南》）于“第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”期间发布（非终稿）。《指南》执笔人之一、中华医学会感染病学分会主任委员、北京大学第一医院王贵强教授对最新版《指南》进行了解读。相关内容如下。

该版《指南》由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会共同制定，在《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）基础上进行了更新和修订，共提出27条推荐意见。

推荐意见1：新生儿乙肝疫苗预防（1）对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗（A1）。（2）对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种10μg重组酵母乙肝疫苗，同时在不同部位注射100 IU乙肝免疫球蛋白（HBIG），在1和6个月龄时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。建议对HBsAg阳性母亲所生儿童，于接种第3针乙肝疫苗后1-2个月进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs＜10mIU/mL，可按0、1、6月免疫程序再接种3针乙肝疫苗（A1）。（3）HBsAg不详母亲所生早产儿、低体重儿也应在出生后12h内尽早接种第1针乙肝疫苗和HBIG。早产儿或低体重儿满1月龄后，再按0、1、6月程序完成3针乙肝疫苗免疫（A1）。（4）新生儿在出生12h内接种了乙肝疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1）。

推荐意见2：

对于未接种或未完成全程乙肝疫苗的儿童，应及时进行补种。

第1针与第2针间隔应≥28天，第2剂与第3剂间隔应≥60天。

推荐意见3：

对免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；

对3针免疫程序无应答者，可再接种1针60μg或3针20μg乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后1—2个月检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙肝疫苗（A1）。

推荐意见4: 意外暴露HBV者可按照以下方法处理：（1）在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口进行生理盐水冲洗，然后用消毒液处理。（2）如已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs阳性者（抗-HBs≥10mIU/ml），可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG 200~400 IU，同时在不同部位接种1针乙肝疫苗（20μg），于1和6个月分别接种第2和第3针乙肝疫苗（20μg）。（3）应立即检测HBV DNA、HBsAg，3～6个月后复查。

推荐意见5：

鼓励一般人群在常规体检或就诊时进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查；

对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化疗或放射治疗）、免疫抑制剂和直接抗丙肝炎病毒药物（DAA）治疗，以及感染人类免疫缺陷病毒（HIV）患者进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查。

对HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均阴性者，建议接种乙肝疫苗。

推荐意见6：慢性HBV感染自然病程中四个期的判定，尤其是免疫耐受期的判定，应结合患者年龄、感染途径、家族史、肝脏生化学变化、病毒学、肝脏病理学以及肝脏影像学（包括肝脏瞬时弹性测定，肝脏超声、CT或MRI）等综合判定。

推荐意见7：血清HBV DNA 阳性、ALT持续异常（>1xULN）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。

推荐意见8: 血清HBV DNA阳性代偿期乙肝肝硬化患者，HBsAg阳性失代偿期乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。

推荐意见9：血清HBV DNA阳性、ALT正常，有下列情况建议抗病毒治疗：（1）肝组织学显示显著炎症和/或纤维化（G≥2和/或S≥2）(A1)；（2）有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上（B2）;（3）ALT持续正常，年龄大于30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；（4）乙肝相关肝外表现（B1）。

推荐意见10：HBeAg阳性慢性感染者：应用ETV、TDF或TAF在治疗，总疗程至少4年。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查一次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发（B1）。

推荐意见11:HBeAg阳性CHB应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗24周时，若HBsAg定量 > 20000 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs长期治疗（B1）。有效患者治疗疗程48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过72周。

推荐意见12：HBeAg阴性慢性感染者：应用ETV、TDF或TAF治疗，建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到，停药随访（B1）。

推荐意见13： HBeAg阴性CHB应用Peg-IFN-α抗病毒治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降< 2log10IU/ml，或HBsAg定量下降<1 log10 IU/ml，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs长期治疗（B1）。有效患者治疗疗程48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过72周。

推荐意见14：代偿期乙肝肝硬化患者：推荐应用ETV、TDF、TAF长期抗病毒治疗，或应用Peg-IFN-α治疗，但需密切监测相关副作用（A1）。

推荐意见15：失代偿期乙肝肝硬化患者；推荐应用ETV 、TDF或TAF治疗，长期治疗（A1）。禁用干扰素治疗。

推荐意见16:

应用ETV、TDF或TAF治疗48周，若HBV DNA > 2000 IU/ml，建议调整NAs治疗，也可以换用Peg-IFN治疗。

乙肝肝硬化等进展期肝病患者，应用ETV、TDF或TAF治疗24周，若HBV DNA > 2000 IU/ml，建议换用或联合治疗（C2）。

推荐意见17：所有接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗HBc（A1）。对于HBsAg阳性者，在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周，或至少同时应用抗病毒治疗（A1）,优先选用ETV、TDF或TAF（B1）。对HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，应预防使用抗病毒药物（B1）。

推荐意见18：

慢性乙型肝炎准备妊娠患者，或妊娠期间诊断CHB者，存在抗病毒指证时，在充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF治疗。

推荐意见19：

抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF或LdT或LAM中，建议继续妊娠；

若使用ADV或ETV，可继续妊娠，并换用TDF（B1）；

若应用干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF（C2）。

推荐意见20:

妊娠中后期HBV DNA > 2 x 105 IU/ml，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始应用TDF或LdT抗病毒治疗（A1）。免疫耐受期孕妇建议于产后即刻或1～3个月停药。TDF在母乳中浓度极低，母乳喂养不是禁忌症（C2）。停药后应至少每三个月检测肝功能，直至产后6个月，肝炎活动者应该抗病毒治疗（A2）。

推荐意见22：

慢性肾病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐ETV、TAF或LdT作为一线抗HBV治疗药物，尽可能避免应用ADV或TDF（B1）。

对于存在肾脏损害高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。

已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病、或存在其他高危风险时，应考虑改用ETV或TAF（B1）。

推荐意见23：

HCV/HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时，需给予NAs治疗可以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗（B2）；

HBsAg(-)、抗-HBc(+)者应用DAA期间，需密切监测，如ALT异常升高应进一步检测HBsAg和HBV DNA定量，如阳性应加用NA治疗（B2）。

推荐意见24：

HBV/HIV合并感染者，建议选择对HIV和HBV均有效的抗病毒药物组合。

推荐意见25：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭病死率高。若HBsAg阳性建议应用ETV、TAF或TDF抗病毒治疗（A1）。

推荐意见26：

HBV相关HCC患者，若HBsAg阳性，推荐应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。

推荐意见27：

因HBV相关感染进行肝移植者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗。

来源：

丁香园

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