尿路感染-转自华山感染

导尿管相关尿路感染（catheter-associated urinary tract infections，CA-UTI）是医院感染中最常见的感染，有报道占全部医院感染的40%以上，是医院相关血流感染的第二个常见因素，尿管插入超过7日，约25%的患者会出现医院感染相关的细菌、真菌感染。肠杆菌科，包括大肠埃希菌，克雷伯菌属是CA-UTI最常见的病原菌，此外还有其他的，如铜绿假单胞菌、肠球菌、念珠菌属，短期置管所致的感染中，有80%由单一病原菌所致，而长期置管的尿路感染中77%-95%由二种以上病原菌所致，10%可由5种病原菌所致。

导尿管相关尿路感染定义

   导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。（《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》）

   临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

   病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：

(一)     清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。

(二)     耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。

(三)     新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。

(四)     经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。

   患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。

尿培养阳性必须用抗菌药物吗？

   需要注意的是脓尿和菌尿都不是诊断有症状UTI的可靠指标。在导尿管置管患者中，有30%的留置导尿患者出现脓尿，而不伴有菌尿症。在早期的很多文献都将菌尿症与尿路感染混用，而在实际临床上，无症状菌尿症往往预后良好，无须治疗。

留置导尿患者如何预防尿路感染？

   导尿管相关尿路感染的预防策略包括了诸多的措施，基本策略主要包括：

1.健全规章制度，规范操作流程，对相关医务人员培训和教育，能力评估；

2.合理使用导尿管，掌握留置导尿的适应症，避免不必要的置管，必要时考虑使用感染风险较低的替代方法，选择合适的导尿管，合适的时候，采用适当的导尿管插入技术；需注意留置导尿不能作为照顾尿失禁患者的一种方法；

3.确保对留置导尿的适当管理，保持尿管通畅，维持无菌密闭式引流，个性化导尿管更换时间，良好的尿道口护理，规范无菌尿标本收集；

4.缩短导尿留置时间，每日评估导尿管留置的必要性，尽早拔除导尿管；

5.在重点科室开展目标性监测和质量改进计划。

留置导尿患者每日擦拭尿道口必须要用消毒剂吗？

  《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》中指出应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。有研究表明，用生理盐水或消毒剂擦拭尿道口都可以起到降低泌尿道感染的作用，但差异不显著；同时，消毒剂对尿道口皮肤及黏膜还存在刺激作用且会影响PH值，故国内外多个指南规范指出用皂液和水进行常规日常清洁足以保持尿道口的良好卫生，没有必要使用杀菌剂。同时不推荐在导管，尿道口常规使用局部抗生素。

对于长期导尿患者是否需要常规更换导尿管预防尿路感染？

    2017年国家卫计委颁布的《重症监护病房医院感染预防与控制规范》中规定：推荐长期留置导尿管宜定期更换；普通导尿管7-10d更换；特殊类型导尿管按说明书要求更换，更换导尿管时应将集尿袋同时更换。这一条推荐建议是基于循证的基础，有研究发现留置导尿7d以上，会引起很多并发症，如阻塞、拔管困难、尿路感染等，定期更换尿管可以减少相关的并发症和降低CA-UTI的风险，同时也为临床实际工作提供了具有指导意义的操作要求，利于有效落实，国内医院普遍采用每2-4周常规更换一次导尿管。

    完整的尿道黏膜是防止细菌侵入泌尿系统的天然屏障，更换导尿管或集尿袋都会破坏导尿系统的密闭性，导尿操作过程中会对尿道黏膜造成不同程度的损伤，从而认为增加破坏尿道黏膜完整屏障的风险，增加感染的机会。国外的指南则建议对于所有患者，不要以常规固定的时间间隔更换导尿管。更换导尿管的最佳时间取决于厂家说明和患者特征。应根据病人的临床表现，评估病人的各项危险因素来确定更换尿管的时机和间隔，不建议固定时间更换，在无更换指征的情况下避免尿管的频繁更换，可以减少不必要的有创操作，减少CA-UTI的发生风险。长期留置导尿管的更换时机应依据有无感染、脱管及堵塞指征、尿管的材质、患者尿液的pH值等影响因素具体实施。pH值为6.8时尿液碳酸磷灰石开始结晶, pH>7.2时磷酸镁铵结石开始形成沉积, 尿液pH值偏高是发生导尿管堵塞的高危因素，对于尿液PH>6.8为高危堵塞类病人，在导尿管腔内形成沉积物比其他患者快，可能需更频繁的更换导尿管，最好是在发生堵塞前更换导尿管。

是否推荐首选新型材质导尿管？

   推荐根据患者的个体特征，包括年龄、性别、过敏史、尿路感染史、患者的偏好、以往的导尿管史和导尿原因，选择尿管的类型和规格。随着新技术的不断进展，有研究显示抗菌药物浸染或纳米银涂层的导管能够抑制微生物粘附到导管表面，较普通导尿管具有良好的抗菌作用，显著降低CA-UTI的感染风险，但是评价浸有抗菌剂或抗菌药物导尿管预防长期置管患者尿路感染效果的文献较少，因此尚无定论，不常规推荐使用抗菌药物涂层或防腐涂层导尿管预防CA-UTI。只有在执行完整的CA-UTI预防措施后CA-UTI发生率仍居高不下，才考虑使用这些导管。

膀胱冲洗用于尿路感染治疗？

   通常情况下，下尿路是有菌的，上尿路是无菌的，尿液引流是单向流，若做膀胱冲洗，尿管内壁定植的细菌会被倒冲入膀胱，造成人为的逆行感染，因此应避免膀胱冲洗，不要进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染，尿路感染时行膀胱冲洗更可能适得其反；除非是预计会发生阻塞，例如防止膀胱或前列腺手术后血块形成时，应采用密闭的连续冲洗以防止阻塞；另外若有尿管堵塞，应取出并更换堵塞的导管，而不是尝试膀胱冲洗。

留置导尿管患者怎么留中段尿培养？

   留取少量无菌尿标本，使用恰当的消毒剂消毒取样口或远端，用无菌注射器抽取尿液，注意不要用针刺穿硅胶导尿管，因为它不能恢复密封性。留取大量尿液标本，应从集尿袋中采集尿标本，此法不能用于普通细菌学和真菌学检查，不能打开导尿管和集尿袋的接口留取。



方法一：精密型集尿袋上带有取样口，从取样口抽取尿液（图片来自网络）  


方法二：针刺导尿管远端分叉处侧壁抽取尿液（图片来自网络）



参考文献：

1.《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》

2. WS/T 509-2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》

3.https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/cauti/index.html

4. Recommendations on Prevention of Catheter-associated Urinary Tract Infection（2nd Edition）March 2017.Scientific Committee on Infection Control,and Infection Control Branch,Centre for Health Protection,Department of Health

5.宋慧敏，张菊，王世浩等.长期留置导尿患者更换导尿管时机的辩证思考与探索.中华医院感染学杂志.2018.28（23）3668-3670

6. WS/T 592—2018 《医院感染预防与控制评价规范》

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