管好慢病 医联体“药”有作为

管好慢病 医联体“药”有作为

健康报，2019-09-02（6版）   

□中山大学附属第一医院药学部主任 陈孝

        编者按：一提医联体，人们的第一反应常常是大医院牵头下“医疗”工作的多级别串联。但当我们把目光范围调大，将医联体放到健康管理的大背景下思考，就会发现，药学、护理等服务的上下贯通、携手发力同样是医联体的题中之意。做好医联体框架下的这些工作，不但有助于提升各级医疗机构服务能力和公众健康体验，更为开拓医联体的效能带来启示和灵感。

    肇始：慢病用药管理难关多

      当前，慢性病已成为我国国民健康的“头号杀手”。其特点是持续时间长、病情变化多、用药种类多，往往需要长期、全面、连续、主动的治疗药物管理。但要实现这样的有效管理，却有不少难关。

       首先是分段管理、能力不均。在大型医院，慢性病患者从入院药物重整、住院医嘱审核、分级药学监护，再到出院用药指导，大部分有药师参与，确保用药疗效和安全，部分患者出院后还可以受到药师随访。可是，慢性病管理主要依靠基层，当前基层服务能力普遍不足，大多数基层医院还没开设药学门诊，药师基础薄弱，极少参与患者随访，未能充分发挥人力优势。其次，传统随访手段效率低下。目前以电话、微信等形式为主，耗人耗时耗力，随访率低，失访率高。因此，慢性病患者出院后用药管理往往不到位，主要表现在五个方面：服药依从性差，疗效无法实时监控，不良反应无法实时反馈，医药患无法实时沟通，缺乏个性化用药指导。

       那么，该如何有效管理出院慢性病患者的居家药物治疗呢？我们想到，出院慢性病患者希望药物治疗能够控制病情，减少不良反应，避免反复返院，降低治疗费用，有问题能随时与管理人员沟通，二者之间最灵活便捷的“沟通桥梁”，无疑就是慢病管理手机软件！借助专业手机软件，上下级医院药师既能远程管理患者，又能随时沟通联系，保证专业高效。

       由此，我们试着创新了管理理念，通过医联体上下级医院药师的通力合作，借助手机软件全程管理出院慢性病患者。

破题：医行在线 上下共管

      为解决上述问题，我院药学部自主研发了慢病管理手机软件——“医行”，针对患者出院后五大用药问题，开发了相应管理功能，包括输入服药计划、按时提醒服药、记录服药情况、反馈监测指标和不良反应、实时在线沟通和精准用药指导，并能自动建立患者电子档案库。对于基层药师，还增加了药学点滴、病例讨论等线上培训版块，既方便了他们利用碎片时间“充电”，又能打破时空限制，远程实时解决用药问题。

       同时，我们牵头组建了医联体药师慢性病管理团队，以我院药师为核心，联合区域内县级医院、区属医院和社区卫生服务中心等基层药师组成，并制定了工作方案，重点保障开展慢性病居家用药管理。

      为提升基层服务能力，我们采取了多种培训方式，线下进行培训班系统授课、下基层实践指导，线上借助“医行”确保培训长期持续。目前已共享药学点滴2290条，浏览82749人次，收录61个经典会诊案例，参与讨论5975人次。经过反复探索与改进，团队最终形成了完善的出院慢性病患者全程管理模式：我院药师为慢性病患者安装管理软件——“医行”并指导使用，出院时输入服药计划，并通过“医行在线”对接医联体内基层药师，由基层药师实时管理患者居家治疗。

      慢病患者的用药管理，既需要药师尽心，更需要患者自己上心。为此，我们的整个管理模式、软件设计，都特意强调患者的自我管理与药师的远程监管并行。比如，“医行”每日按时响闹提醒服药，患者服药后记录，基层药师实时监控，若发现漏服及时主动在线沟通提醒患者；患者自行记录血压、血糖等指标，“医行”自动生成趋势图，便于药师评估，基层药师一旦发现指标异常，可及时在线指导。患者还能通过文字、语音、图片等多种形式直接向药师反馈病情变化或药物不良反应，便于其及时处理。基层药师遇到难题，则可以在线咨询上级医院药师。而我院的药师，能远程监控患者情况，发现问题联系基层药师处理。这种点对点的个体化管理、用药教育，既有针对性，还可以避免对其他患者的信息“轰炸”。

显效：跑腿少 ，管得好

     目前，我们团队已建立高血压、冠心病、瓣膜置换抗凝、慢性肾衰透析、器官移植、胃肠间质瘤等多个慢性病病种治疗药物管理体系，逐步探索全方位的患者出院后全程合理用药。

      我们抽查了部分管理患者进行评估。比如其中一个是：2017年7月~2018年3月，纳入“医行”管理高血压患者278例，未入组278例,两组的疾病用药知识知晓率分别为81.2%和42.6%，血压达标率分别为79.2%与45.6%。

     来看一个实例。家住惠东县的老赵，2017年12月在我院确诊为“腹腔胃肠间质瘤”，需要长期口服伊马替尼。2018年1月，老赵在家出现明显恶心、呕吐，在线反馈给当地药师。当地药师判定为伊马替尼所致，但不确定该停药还是减量，立即在线咨询了我院药师。我们建议患者在当地抽血寄至我院检测血药浓度，结果经我们多次指导调整，终于确定了合适剂量，缓解了不良反应，保证了治疗效果，还避免了奔波往返我院，减少了差旅等费用。

      让患者足不出户即可享受远程优质药学服务的初衷，变成了现实。如今，我们把这套慢病管理软件免费共享，已有12省数千名的药师和患者正在使用，得到了广泛好评。  

你梦太厉害了

全方位，各角度的药学服务！

药学人员尽心，患者自己上心！加强患者自我管理很重要！！

谢谢分享

这样的慢病管理确实很受用啊！

你们是我们努力的方向！

老师， 谢谢你的分享。可以把慢病管理那个软件分享一下吗？

Cc、、Sunshine 发表于 2019-9-16  10:06
老师， 谢谢你的分享。可以把慢病管理那个软件分享一下吗？

我电话18240851335  QQ864986806

有计划，我目前还需要有人员，下一步就是技能跟上。