甲亢妈妈还能实现哺乳梦吗？

甲亢妈妈走过了战战兢兢十月征程，终于迎来了天使宝宝的到来，但新的问题又迎面扑来，在药物治疗期间还能坚持母乳喂养吗？

所谓甲亢即甲状腺毒症是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）和（或）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。临床上常用的抗甲状腺药有丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑、卡比马唑及碘制剂（主要用于治疗甲状腺危象和甲亢术前准备）。

01甲硫咪唑(MMI)
相对婴儿摄取量(RID)：5.88%-14.7%
哺乳风险级别(LRC)：L2-有限数据-可能适用
甲硫咪唑为硫脲类抗甲状腺药物，作用较丙硫氧嘧啶强，且奏效快而代谢慢，维持时间较长。根据《2017 ATA指南》，在甲巯咪唑治疗期间，可以进行哺乳，但是，甲巯咪唑的每日剂量最高为20 mg（赛治说明书为：10mg），而且不能额外给予甲状腺激素，此范围内甲巯咪唑分泌到乳汁中的量很少（2%-3%），对于哺乳期母亲及婴儿是安全的，可以进行哺乳，但是须定期监测新生儿的甲状腺功能。
02丙硫氧嘧啶(PTU)
相对婴儿摄取量(RID)：1.8%
哺乳风险级别(LRC)：L2-有限数据-可能适用
丙硫氧嘧啶较卡比马唑或甲硫咪唑更不易进入乳汁，母乳中药物浓度最多只有母体内血淸药物浓度的1/10，《2017 ATA指南》指出，母乳可使用丙硫氧嘧啶每日最高剂量为450 mg，同时《药物与母乳喂养》亦指出，对于哺乳期母亲来说，PTU是最好的抗甲状腺药，但服药期间仍应严密监测乳儿的生长发育和甲状腺功能。
怀孕和哺乳期联合服用丙硫氧嘧啶片和甲状腺激素己不再被推荐。
03卡比马唑
是一种前体药物，在体内很快转化为甲硫咪唑。在体内逐渐水解，游离出甲硫咪唑而发挥作用，故作用开始较慢，维持时间较长。据临床观察，本品在疗效于不良反应方面，优于其他硫脲类药，但在甲状腺危象时不适用。
04碘和碘化物
乳房的碘泵与甲状腺的碘泵相同，其目的是确保婴儿能获取碘以维持甲状腺素的产生。碘化物，如131I或任何“离子”形式的碘，由于碘泵的存在会富集于乳汁中。因此，哺乳期应避免使用碘化物尤其是放射性碘。

总结虽然仍有部分丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑药品说明书提示哺乳期禁用，但更多指南、证据提示，经过评估在确认收益大于风险的前提下，在哺乳期，低剂量丙硫氧嘧啶(≤450mg)和甲硫咪唑(≤20mg)（赛治：10mg）均可安全服用，在几项研究中都没有报告不良反应且对于后代智力发育无太大影响。但近年来许多文献报道指出，丙硫氧嘧啶在治疗过程中可能引起肝炎或者肝中毒，造成干细胞损害，甚至死亡，所以相对于丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑引起的肝毒性较少见，且主要是轻微的胆汁郁积性黄疸。因此，哺乳早期首选丙硫氧嘧啶治疗，之后应改用甲硫咪唑。
《妊娠哺乳期用药指南》指出，在治疗母体毒性弥漫性甲状腺肿或母亲甲状腺刺激免疫球蛋白继发的胎儿甲状腺功能亢进症时，如果丙硫氧嘧啶存在禁忌，甲硫咪唑是丙硫氧嘧啶的有效替代用药。
服药方法：应在哺乳后立即服用，且应分次服用。
婴儿监测内容：甲状腺功能减退的迹象；如果出现临床症状，需监测甲状腺功能。
丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑的服药方法和时间：
哺乳期抗甲状腺药物应当在哺乳完毕后服用，最好服药4小时后再哺乳。定期监测患儿的甲状腺功能。
丙硫氧嘧啶：口服易吸收，血药浓度在1小时达高峰，主要在肝脏代谢，半衰期为1~2小时，因此需要分次服用。
甲巯咪唑：口服由胃肠道迅速吸收，半衰期为3小时，甲巯咪唑在乳汁的半衰期约为4小时，所以哺乳妈妈哺乳在服药4小时后对宝宝进行哺乳是可以的。


参考文献：
1. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389.
2. 陈新谦, 金有豫, 汤光. 新编药物学(第18版). 北京: 人民卫生出版社,2018.12.
3. Carl P.Weiner  Catalin Buhimschi著.《妊娠哺乳期用药指南》（第2版） 北京：人民军医出版社.
4. (美)托马斯.W.黑尔, (美)希拉里.E.罗 .《药物与母乳喂养》(第17版)上海：上海世界图书出版公司.
5. 各型药品说明书.


注：文章部分图片来源于网络，在此向作者致谢！如有侵权，请联系删除。
作者：广东省药学会 惠州市第三人民医院 温晓莉
审稿：广东省药学会 惠州市第三人民医院 袁学文
编辑：广东省药学会 中山大学孙逸仙纪念医院增城院区 刘稳
以上为“岭南药学”原创文章，转载需授权，并注明来源和作者及审稿人。