探案丨老年人：颈淋巴肿大3周伴发热，抗感染治疗无效让人忧！

作者：苏逸 金文婷 马玉燕审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
男性，65岁，上海人，2019-06-19入住中山医院感染病科主诉：颈部淋巴结肿大3周，发热2周现病史：2019-05-27患者发现头颈部多发小结节，无发热、触之有痛感，至上海某三甲医院查WBC 5.6X10^9/L，ESR 5mm/H，颈部超声示：右侧颈后部可触及多个实性结节，最大7X14mm，未予处理。2019-06-06开始发热，Tmax 38.7℃，伴头痛、咳嗽、咳痰，颈部淋巴结快速增大。06-07至上海某三甲医院查 WBC 7.8X10^9/L，CRP 21mg/L，颈部超声示：右颈部实性结节（考虑肿大淋巴结，11X16mm）。行右颈部肿物细针穿刺，病理：涂片中均见多量淋巴细胞、组织细胞，另见多量中性粒细胞，镜下未见明显恶性证据，倾向于淋巴结急性炎改变。予头孢他啶抗感染治疗，体温仍有波动。2019-06-10查 WBC 9.28X10^9/L， CRP 36.8mg/L，予伐昔洛韦治疗，体温仍反复波动。06-15复查 WBC 9.98X10^9/L，N% 72.7%，CRP 8mg/L，予头孢吡肟抗感染治疗后仍有发热及颈部淋巴结增大。为进一步诊治收入我院。病程中，患者精神可，食欲差，体重无明显变化。既往史：体健。
二、入院检查（2019-06-19 ）
【体格检查】T：36.5.0 ℃ P：95次/分 R：20 次/分 BP：99 /67 mmHg神志清，皮肤巩膜无黄染，右侧颈后部及枕部多发淋巴结增大，部分融合，质韧，压之不痛。双肺呼吸音清，心脏未及杂音，双下肢不肿。

【实验室检查】血常规：WBC 8.15*10^9/L，N 64%， HB 129g/L，PLT 260*10^9/L炎症标志物：CRP 25.8mg/L，ESR 103mm/H，PCT 0.08ng/ml尿粪常规、肝肾功能：均正常肿瘤标志物、凝血功能、甲状腺功能（-）自身抗体：ANA均质1：320、中性粒细胞胞浆抗体（核周型）（+）免疫球蛋白、补体、细胞免疫：（-）血浆EBV-DNA：低于检出下降；单个核细胞EBV-DNA: 1.61×104；CMV-DNA（-）T-SPOT. A/B ：1/0【辅助检查】06-19 胸部CT：未见活动性改变。06-19 头颈部软组织肿块MRI平扫+增强：右侧颈部及右枕部占位，范围35*27mm，炎性病变伴局部脓肿形成机会大，建议抗炎治疗后复查除外其他。06-21心脏彩超：未见明显异常


三、临床分析
患者老年男性，既往体健，亚急性病程，临床表现主要发热及颈部淋巴结肿大，实验室检查提示炎症标记物升高，需从以下几个方面考虑疾病。肿瘤性疾病：患者老年男性，头颈部淋巴结肿大需要考虑鼻咽癌等头颈部恶性肿瘤淋巴结转移或淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤可能，患者外院淋巴结穿刺未见恶性证据，虽然常规抗感染治疗好转不明显，但肿瘤性病变证据不足，可重复组织病理学检查以明确或排除诊断。分枝杆菌感染：结核/非结核分枝杆菌感染为常见的引起颈部淋巴结肿大的原因，该患者T-SPOT 1/0，结核所致可能性小，但需要明确是否存在非结核分支杆菌感染，需进一步完善病原学检测。坏死性淋巴结炎：各种原因的病毒感染可引起坏死性淋巴结炎。患者单个核EBV-DNA阳性，尚不能除外是否为EBV感染或其他病毒感染所致发热伴淋巴结肿大。患者曾使用伐昔洛韦未有显著效果，仍需获取标本后行组织病理学及病原学检查明确诊断。巴尔通体感染：淋巴结外院细针穿刺示多量淋巴细胞、组织细胞，另见多量中性粒细胞，先后予以头孢他啶、伐昔洛韦、头孢吡肟等抗感染治疗，效果不佳。主任查房追问病史，患者1月内有两次被猫抓伤史，2周前被同一只猫抓伤腿，患者颈部淋巴结肿大为猫抓伤后一月内出现，需高度怀疑巴尔通体感染，可完善淋巴结活检或穿刺引流液做病原学检测以明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
06-20 超声引导下行浅表脓肿置管引流术：浅表脓肿留置猪尾管，引流脓血性液体，共约15ml；06-20 考虑颈部淋巴结感染，巴尔通体等特殊病原体感染可能，予以多西环素0.1g q12h (首剂0.2g)+复方磺胺甲噁唑片0.96g tid 抗感染治疗 ；06-21 ANA均质1:320，p-ANCA（+），风湿科会诊认为暂无原发性系统性血管炎诊断依据，ANCA阳性考虑与局部淋巴结炎有关；06-23 颈部脓液（ 06-20采样）检验报告：细菌、真菌涂片+培养均阴性，涂片找抗酸杆菌阴性；脓液mNGS报告：检出汉氏巴尔通体核酸序列，种严格序列数305条；


06-24 拟诊猫抓病，停用复方磺胺甲噁唑，继续多西环素抗感染治疗；06-24 介入超声：右侧颈部引流区未见明显无回声区，予以拔除引流管。右侧颈部另见25×10mm无回声区，穿刺途径受限，不宜穿刺。06-27 随访炎症标记明显下降，CRP 1.1mg/L， ESR 29mm/H，嘱出院后继续口服多西环素抗感染治疗。出院后随访07-11 患者继续服用多西环素，已无发热；体检：颈部及枕部淋巴结显著缩小。07-11 随访颈部软组织MRI+增强：颈部、枕部病灶较前明显吸收。随访 CRP 0.4mg/L， ESR 14mm/H 。复查后嘱继续口服多西环素治疗。

▼ 颈部及枕部淋巴结

治疗后反应
▼ 颈部及枕部淋巴结

▼ 体温及用药情况



五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：颈部淋巴结感染（汉氏巴尔通体）诊断依据：患者免疫功能正常的老年男性，亚急性起病，有被猫抓伤史，临床表现为发热和淋巴结肿大，实验室检查炎症标记物升高，影像学示淋巴结脓肿形成，淋巴结穿刺脓液mNGS结果示汉氏巴尔通体，引流并使用多西环素治疗后脓肿显著缩小，炎症标记物迅速下降，诊断明确，该病又称猫抓病。六、经验与体会猫抓病通常发生于免疫功能正常的患者，病原体是巴尔通体，属于营养条件苛刻的革兰阴性杆菌。通常认为巴尔通体较少引起严重疾病，在免疫抑制患者中可引起播散性感染。该病在世界各地均有报道，被感染的猫抓伤或咬伤，或猫蚤叮咬都会造成猫抓病。通过破损皮肤或粘膜表面接触到猫唾液，也可传播该疾病。猫抓病是一种局部淋巴结肿大为特征的感染性疾病，主要表现为侵染部位附近的局部皮肤和淋巴结病变。其中局部淋巴结肿大是猫抓病的标志性病变。好发于浸染部位近端，病原体侵入皮肤后约2周发生。淋巴结肿大的位置取决于侵染部位，最常见的位置是腋窝、肱骨内上髁、颈部、锁骨上和下颌下淋巴结。约2/3发生局部淋巴结肿大，1/3可表现为多个解部位淋巴结肿大。该患者1月内有两次猫抓伤病史，符合猫抓病的发病时间，同时表现为颈部和枕部两个部位的淋巴结肿大。表现出特征性症状与体征的患者，通常不需要做淋巴结或组织活检，但怀疑其他诊断（如淋巴瘤、结核病）时，需要采集活检样本进行组织病理学、PCR或二代基因检测。建议所有猫抓病患者均需进行抗感染治疗。尽管一些患者不经治疗也可以自行恢复，但治疗可以缩短病程，降低发生全身性疾病或远期后遗症的风险。使用抗生素患者疾病平均持续时间远远短于不接受抗生素治疗的患者。推荐对淋巴结肿大的患者进行单药治疗，可以使用的抗生素包括阿奇霉素、利福平、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、多西环素等。若较长时间治疗后受累淋巴结仍无好转，可实施淋巴结脓肿引流或切除。本例患者肿大淋巴结较大，伴液化坏死，进行引流并联合抗生素治疗后病灶迅速缩小，效果显著。有研究显示引起局部颈部淋巴结肿大的病因90%为非肿瘤性疾病，原因包括病毒感染、结核、非结核分支杆菌、巴尔通体、寄生虫以及其他原因引起的反应性淋巴结肿大。临床医生应通过详细询问病史，仔细全面的查体了解病情。对于发病4周后仍未消退的原因不明的肿大淋巴结，应积极进行组织病理学及病原学检查。上海中山医院感染病科，开设有“淋巴结肿大专病门诊”，每周二上午和周四下午，欢迎有需要的病人前往就诊或咨询。

参考文献
[1] Luis M. J. Gutierrez .Peripheral Lymph NodeExcisional Biopsy: Yield, Relevance, and Outcomes in a Remote SurgicalSetup,Surgery Research and Practice.2018 Mar 20;2018:8120390.
[2] Nelson CA,Moore AR,Perea AE.Cat scratchdisease: U.S. clinicians' experience and knowledge. Zoonoses Public Health.2018Feb;65(1):67-73

图文并茂,好案例