【病例报告】利奈唑胺致重度贫血、白细胞减少、周围神经及视神经病变一例

文章来源：中华结核和呼吸杂志,2019,42(6): 462-463DOI：10.3760/cma.j.issn. 1001-0939. 2019. 06. 012
作者：栾迪 赵守财单位：皖南医学院附属弋矶山医院
摘要利奈唑胺可用于治疗成人和儿童利福平耐药结核病、耐多药结核病、广泛耐药结核病和耐药重症难治性结核性脑膜炎，其药物相关的骨髓抑制和神经病变应给予重视。现报道1例多耐药结核病患者服用利奈唑胺30个月后同时发生重度贫血、白细胞减少、周围神经病变和视神经病变的病例。

正文患者男，55岁，因"双下肢麻木半年余，双手麻木、视觉异常1个月余"于2018年3月28日就诊皖南医学院附属弋矶山医院神经内科。患者于2017年9月逐渐出现双下肢麻木无力，进行性加重并出现行走不稳，5个月后逐渐出现双手麻木、视物模糊和色觉异常等症状。在治疗过程中，先后怀疑为Guillain-Barre综合征、脊髓亚急性联合变性、视神经脊髓炎和多发性神经炎，长期应用B族维生素以营养神经，但患者的红细胞、血红蛋白和白细胞进行性下降（表1），麻木症状从双足增加到脐平面并累及双上肢，同时伴行走不稳、视力减退。



入院后体检：双眼视力模糊和色觉异常；双下肢肌力4级，肌张力正常；双手痛觉减退，脐平面以下痛觉和位置觉减退；双侧跟腱反射减弱。实验室和影像学检查：二便常规、心电图、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、乙型肝炎和丙型肝炎病毒、梅毒、人免疫缺陷病毒、肿瘤标志物、甲状腺功能、颈部血管彩色超声和下肢血管彩色超声等检查无明显异常；血清叶酸浓度>24 μg/L，血清维生素B12浓度>2 000 ng/L，血清铁含量为20.5 μmol/L；颅脑和脊髓MRI提示陈旧性腔隙性脑梗死及脑萎缩，部分腰椎间盘退变和骶管内小囊性变性；腹部彩色超声提示肝左叶小囊肿和双肾囊肿；心脏彩色超声提示轻度肺动脉高压（35 mm Hg，1 mmHg=0.133 kPa）；患者拒绝骨髓和脑脊液检查。既往吸烟10包年，现已戒烟。升高的血清叶酸和维生素B12可能与长期服用B族维生素有关，且上述检查结果解释不了患者骨髓抑制和神经病变的症状，为此对其进行了肌电图和视觉诱发电位检查，四肢肌电图检查结果为：右下肢胫神经运动传导速度减慢;四肢感觉神经波形离散，波幅降低；肌电图（Electromyogram，EMG）：所检肌肉可见少量自发电位（纤颤电位及正相电位），未见束颤电位及肌强直电位；轻度收缩状态时运动单位动作电位平均时限均在正常范围，波幅无明显增高，多相波未见增多；重度收缩时募集为混合-干扰相,诊断为周围神经损伤。视觉诱发电位检查结果为：6 × 8模式棋盘格翻转分别刺激左右全野，双侧波形分化欠佳，各波波幅低平，双侧P100峰潜伏期均难以确认，重复性存在；诊断为双侧视路损伤。患者麻木和视觉异常症状为周围神经病变和视神经病变所致，但无法找到合理的病因，故再次详细询问病史，采集到患者多年肺结核病史及多种药物治疗史（表2）。患者肺结核多次复发，反复咯血，迁延不愈，2015年9月调整抗结核治疗方案为利奈唑胺（600 mg/d，印度Cipla公司）、环丝氨酸、莫西沙星和中药，截至2018年4月，患者未再出现咯血。



患者服用利奈唑胺30个月，故诊断为利奈唑胺药物性周围神经炎、视神经炎、重度贫血及白细胞减少。停药6 d后（2018年4月10日），视神经病变和周围神经病变无明显改善，但白细胞、红细胞和血红蛋白回升。停药1个月后（2018年5月7日），患者能独立行走和下棋，视觉恢复正常，同时白细胞、红细胞和血红蛋白恢复正常。到目前为止，双下肢麻木尚未完全缓解。

讨论  利奈唑胺属于 唑烷酮类抗生素，其与细菌核糖体50S亚基结合，抑制mRNA与核糖体的结合，阻止70S起始复合物的形成，在翻译早期阶段抑制细菌蛋白质的合成[1]。世界卫生组织2016年更新的耐药结核病管理指南中将利奈唑胺列为成人和儿童利福平耐药和耐多药结核病的核心二线C组治疗药物[2]。中华医学会结核病学分会在2018年制定的"利奈唑胺抗结核治疗专家共识"和"抗结核药物超说明书用法专家共识"中推荐利奈唑胺用于治疗成人和儿童利福平耐药性结核病、耐多药结核病、广泛耐药性结核病和耐药重症难治性结核性脑膜炎[3,4]。Agyeman和Ofori-Asenso[5]的一项纳入507例患者的荟萃分析研究结果表明，应用利奈唑胺治疗耐药结核病发生胃肠道反应、骨髓抑制和神经病变的比例分别为33.6%、32.9%和29.9%，其他如横纹肌溶解症、乳酸性酸中毒和口腔色素沉着等不良反应亦有报道[6,7,8,9]。应用不同剂量的利奈唑胺治疗耐药结核病时，细菌培养阴转率及治疗成功率差异无统计学意义，但600 mg/d的治疗方案能降低骨髓抑制的发生率，300 mg/d的治疗方案既能降低骨髓抑制的发生率又可降低神经病变的发生率[10,11,12]。利奈唑胺相关的神经病变主要包括视神经病变和周围神经病变，视神经病变在停药后通常能完全恢复，周围神经病变虽有完全恢复的报道，但大部分患者不能或仅部分恢复[13]。对于长期应用利奈唑胺的结核病患者，应加强药物不良反应的宣传和教育，并敦促患者定期复查，以尽早发现并及时处理利奈唑胺相关药物不良反应

参考文献（略）

对长期用药患者进行药物不良反应宣教及敦促其进行复查显得尤为重要！！

用药教育和药学监护很重要。

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用药教育和药学监护很重要。

长期用药患者进行药学监护太重要！

长期用药患者一定要加强用药监护