呼吸感染医生怎么从「眼内炎」找到切入点？

编前语两例无眼部外伤史的患者出现内源性眼内炎，其中一位患者合并2型糖尿病，一位患者合并肝脓肿、肺脓肿，他们的内源性眼内炎均进展迅速，因治疗不及时，由眼内炎很快进展成为眼脓肿，最终视力丧失，伴有眼球突出肿胀、疼痛……病例 1患者女性，73岁，2017年10月25日因「发热，咳嗽10天，双眼失明8天」由我院眼科转入我科。患者自诉入院10天前「感冒」后出现发热，体温波动在38℃左右，伴咳嗽，无咳痰、咯血，自服「感冒冲剂」治疗，仍有间断发热，咳嗽，无痰。8天前出现双目失明，遂至眼科医院就诊，眼科医院考虑「眼内炎」，予滴眼液外用及抗生素口服，但患者仍有发热，并且出现双眼红肿、疼痛（图1），遂至我院眼科就诊，由眼科收入院治疗。

图1（滑动查看患者眼部状况）既往高血压病史，无外伤史。入院后结合患者无眼部外伤史，考虑为内源性眼内炎，入院后查血常规示白细胞20×10^9/L，PCT 7.67ng/ml，诊断为眼脓肿（图2）、肝脓肿（图3）、肺脓肿（图4）。

图2

图3

图4


10月26日，进行超声引导下肝脓肿置管引流，抽出脓液近100ml，并经实验室检查确定为肺炎克雷伯杆菌感染，置管引流术后，病房继续给予静脉抗感染治疗，患者炎性指标明显下降，白细胞由2万降为1万，PCT降为正常。眼脓肿穿刺引流等治疗（图5），每日眼科消毒换药2次。病原学方面血培养、眼部分泌物、肝脓肿培养均为肺炎克雷伯杆菌，先后给予敏感抗生素亚胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染治疗。经治疗后患者眼部部症状逐渐减轻，眼部外形恢复正常，但遗留失明（图6）。

图5、图6


病例 2患者男性，53岁，既往2型糖尿病病史。患者入院2周前无明显诱因出现右侧眼睑红肿疼痛，呈进行性加重，伴脓性分泌物，肿胀感明显（图7），视力下降、头痛。
图7


1周前于外院就诊，先后给予头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，患者为求进一步治疗入我科住院治疗，入我科后给予患眼前房水穿刺，穿刺分泌物培养为肺炎克雷伯杆菌，继续给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星静点及眼科换药等治疗（图8），患者眼部症状逐渐减轻，眼部外形恢复正常（图9），但遗留失明。

图8、图9

EKE是目前亚洲最常见的内源性细菌性眼内炎内源性眼内炎是由于眼外感染的病原通过血行播散而引起的眼内感染，发病率相对较低，仅占眼内炎的2.0％～8.0％，但随着糖尿病患者的增加和临床侵入性操作的增加，内源性眼内炎的发病率也在不断上升 [1]。肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿（KPLA）伴糖尿病患者，常使眼部受累，引起内源性肺炎克雷伯杆菌性眼内炎（EKE）。EKE是目前亚洲最常见的内源性细菌性眼内炎（EBE）[1]。肺炎克雷伯杆菌已成该病最常见致病菌？近年来从内源性眼内炎（EE）中分离出的病原菌，细菌检出率已超过真菌，且种类存在地域差异，西方国家以革兰氏阳性菌为主，亚洲则主要为革兰氏阴性菌，占总致病菌的70％，特别是肺炎克雷伯杆菌（KP），已成为目前EE最常见的致病菌。Sheu [2] 等针对台湾地区EBE的报道中，KP的检出率达80％。Wong [3]报道克雷伯杆菌引起者占所有EE的77.4%，占EBE的90％。我们对「内源性肺炎克雷伯杆菌性眼内炎」有哪些认识？EKE多发生在中老年男性，常单眼受累，右眼发病率为左眼的2倍，约有20％可累及双眼。患者常有易感因素，如糖尿病、肝脏疾病、肺炎、肿瘤等，也有报道见于静脉吸毒、酗酒、外科手术或侵入性操作如静脉置管后 [4] 。EKE最常见的原发感染灶为肝脓肿，Ang等 [5] 报道EKE原发病中肝胆系统占77.5％，泌尿系统占9.9％，呼吸系统占4.2％。Hu等 [6] 报道化脓性肝脓肿发生眼内炎的概率是无化脓性肝脓肿者的12.83倍，而50％～88％化脓性肝脓肿由KP引起。王京 [7] 也报道北京地区肝脓肿中KP引起者接近80％。肝脓肿患者常伴有糖尿病，有文献报道KPLA患者中糖尿病患病率是39.9％～75％，表明糖尿病是KPLA的主要基础疾病，且血糖控制不佳是KPLA继发EKE的危险因素 [8]。本文两例患者一例患有糖尿病，一例患有肝脓肿、肺脓肿。哪种治疗手段是关键？治疗方面还有哪些争议与共同倾向？EKE的治疗包括全身治疗和眼部治疗。EKE患者由于存在原发感染灶和脓毒血症，就诊时病情危重，甚至需转重症监护室治疗，因此多手段联合治疗非常重要，包括全身有效抗生素、脓肿穿刺引流、控制血糖、护肝及全身营养支持等。其中根据药敏试验选择有效抗生素是关键。眼部治疗包括眼内注药和手术。因玻璃体富含水分和蛋白质，为细菌生长的极好培养基，易形成炎症并导致脓肿，故目前认为玻璃体腔注射抗生素可以增强局部药物浓度，最大限度快速控制眼部感染，是感染性眼内炎有效的治疗方法 [9]。但如果感染为内源性，即致病病原菌通过血行而来，提示患者血管通透性增强、血眼屏障已受损，通过静脉注射抗生素，可能可以达到眼内有效抗菌浓度，而玻璃体腔注药虽然操作成熟，但属于有创操作，且直接注射抗生素可能存在视网膜毒性等 [10]，因此仍存在争议。虽然EKE尚无统一的诊治指南，目前多数学者倾向认为，若患者眼部炎症较轻微，可单纯全身用药联合局部，若炎症重，则建议早期进行玻璃体腔注药，且若36～72h无反应，可重复注射。


结合本文两例患者与文献，再谈治疗成功的关键
本文两例患者通过全身应用肺炎克雷伯杆菌敏感的抗生素，脓肿穿刺引流，眼内注药等治疗手段，患者眼脓肿最终趋于好转。EKE对眼部结构和视觉功能破坏极强，预后极差，对预后因素的研究尤为重要。Ang等 [5] 对61例EKE研究发现视力预后不良的危险因素包括：① 前房积脓；② 单侧受累；③ 眼部起病时间短（<4 d）；④ 全眼球炎。认为其他因素如是否患糖尿病、有无免疫抑制、不同眼部干预措施包括玻璃体切除术或眼内注射抗生素等，并不影响视力预后。本文两例患者均进展为全眼球炎，遗留永久失明。Ishii等 [11] 报道1例EKE患者在发病8 h内进行了玻璃体切割手术，随后二期植入人工晶状体，最终裸眼视力达1.0，该病例是目前报道的预后最好的EKE病例，因故研究者认为早期诊断、早期手术是其成功关键。


【评析】两例患者脓液培养均提示肺炎克雷伯杆菌，很遗憾的是未做肺炎克雷伯杆菌毒力测定。虽经积极引流、抗感染等治疗后症状减轻，但最终遗留眼部后遗症。肺炎克雷伯杆菌所致眼脓肿预后差，最终可导致失明甚至摘除眼球，故在临床过程中若遇内源性眼内炎，需引起临床重视，早诊断、早治疗，减少患者痛苦，改善预后。


参考文献
[1] 段灵, 张美霞, 刘谊. 感染性眼内炎研究现状及进展[J]. 中华眼底病杂志, 2008, 24(6):471-473.
[2] Sheu S J, Kung Y H, Wu T T, et al. Risk factors for endogenous endophthalmitis secondary to klebsiella pneumoniae liver abscess: 20-year experience in Southern Taiwan[J]. Retina, 2011, 31(10):2026-31.
[3] Wong J S, Chan T K, Lee H M, et al. Endogenous bacterial endophthalmitis 1 : An East Asian experience and a reappraisal of a severe ocular affliction[J]. Ophthalmology, 2000, 107(8):1483.
[4] Connell P P, O'Neill E C, Fabinyi D, et al. Endogenous endophthalmitis: 10-year experience at a tertiary referral centre[J]. Eye, 2011, 25(1):66.
[5] Ang M. Prognostic factors and outcomes in endogenous Klebsiella pneumoniae endophthalmitis[J]. American Journal of Ophthalmology, 2011, 151(2):338-344.e2.
[6] Connell P P, O'Neill E C, Fabinyi D, et al. Endogenous endophthalmitis: 10-year experience at a tertiary referral centre[J]. Eye, 2011, 25(1):66.
[7]Wang J H, Liu Y C, Lee S S, et al. Primary liver abscess due to Klebsiella pneumoniae in Taiwan[J]. Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 1998, 26(6):1434.
[8] Chung D R, Lee S S, Lee H R, et al. Emerging invasive liver abscess caused by K1 serotype Klebsiella pneumoniae in Korea.[J]. Journal of Infection, 2007, 54(6):578.
[9]Yoon Y H, Lee S U, Sohn J H, et al. Result of early vitrectomy for endogenous Klebsiella pneumoniae endophthalmitis.[J]. Retina, 2003, 23(3):366-370.
[10] 唐旭园, 童剑萍. 内源性肺炎克雷伯杆菌性眼内炎的研究现状[J]. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2017, 19(5):317-320.
[11]Ishii K, Hiraoka T, Kaji Y, et al. Successful treatment of endogenous Klebsiella pneumoniae, endophthalmitis: a case report[J]. International Ophthalmology, 2011, 31(1):29-31.
作者介绍

卢军仪硕士，沧州中西医结合医院东院区老年病科主治医师，中日友好医院呼吸与危重症进修医师，致力于呼吸感染性疾病的研究。

李丽娟博士，中日医院呼吸与危重症医学科二部主治医师，CHINA-CHEST PCCM专科医师；重点研究方向为下呼吸道病原学诊断技术和免疫低下患者肺部感染。长期致力于急性呼吸道感染及新发突发呼吸道传染病关键科学问题的研究。

曹彬主任医师，教授，博士生导师；教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年科学基金获得者；中日医院呼吸中心副主任（常务）、呼吸与危重症医学科主任。
特别感谢曹彬教授给予的指导和帮助推荐阅读1耐药现象越来越重，因感染死亡患者居高不下，使用量逐年下降……有赫赫战功的抗菌素怎么了？｜抗菌药物误区谈2药敏报告单展现的结果为何会与临床现象不符？医生、药师和检验技师三方究竟在吵啥？｜抗菌药物误区谈3指甲薄如蝉翼、30多岁就须发变白，诊断似是而非时医生为何注意到患者儿子？这例肺纤维化难道另有玄机？

        多重耐药-临床医生的无奈，需要感染性疾病科的医师、药师、临床微生物协同诊治。

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