糖尿病酮症酸中毒治疗中，尿酮为何「不降反升」？

糖尿病酮症酸中毒治疗中，尿酮为何「不降反升」？
2019-03-07 17:01 来源：丁香园作者：杨晓荣
作为住院医快三个年头了，收治的糖尿病酮症和糖尿病酮症酸中毒患者不少，在临床中往往使用尿酮体来判断酮症的严重程度，认为尿酮体「+」越多提示病情越严重，然而在诊疗的过程中我发现了这样一个现象。
积极治疗，尿酮体不降反升
患者入院时尿酮体一个「+」，予以积极补液降糖治疗后再复查，尿酮体变成两个「+」，可是此时患者血糖较入院时已经明显下降，尿酮体怎么越纠正越厉害呢？
问了科室的其他同事，也遇到过这种现象。为什么患者的尿酮体不是由一个「+」转为阴性，而是变为两个「+」呢，患者的病情是加重了吗？
传统尿酮检测的局限性
糖代谢紊乱时脂肪细胞的脂解作用加强，且肝脏中游离脂肪酸 β氧化增强，促进了酮体生成。酮体是β- 羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的统称，其中β- 羟丁酸约占总量的 78%，乙酰乙酸占 20%，丙酮占 2%。
酮体的主要成分是 β- 羟丁酸，当糖代谢紊乱严重发展至 DKA 时，β- 羟丁酸 / 乙酰乙酸比值从正常的 2～3:1 上升到 16：1，给予补液及胰岛素治疗后，β- 羟丁酸被氧化成乙酰乙酸，比值下降，酮体整体下降。
传统的尿酮检测原理为亚硝基铁氰化钠法, 仅能半定量测定标本中的乙酰乙酸和丙酮，不能检测其中的 β- 羟丁酸。
当 β- 羟丁酸被氧化成乙酰乙酸时，β- 羟丁酸是下降的，而乙酰乙酸在升高，故以半定量检测乙酰乙酸的尿酮是增加了，所以临床上发现虽经积极补液降糖后患者的血糖下降了，但酮体却由一个「+」变为两个「+」，实则是病情好转的，而非加重。
另外，饥饿性酮症也可能导致尿酮增加。这里需除外降糖补液力度不足引起真正的酮症加重，鉴别要点就是血糖不降反升，且患者精神症状加重。
如何判断酮症的严重程度？
既然尿酮体不能测定 β- 羟丁酸，那什么能测定β- 羟丁酸而准确反应酮症的严重程度呢？答案是血酮。
血酮测试可定量检测血中 β- 羟丁酸，能直接指示血液中酮体的即时水平。
目前血酮检测有两种方式，一种通过全自动生化分析仪检测血酮，另一种是快速血酮检测仪。
全自动生化分析仪能准确测定血 β- 羟丁酸, 但仪器较大, 需要专门场地及专业技术人员进行操作, 费时费力且过程繁琐，不适宜床边快速检测。
快速血酮检测仪类似于血糖仪，需要使用血酮试纸，可床旁进行操作，方便快捷。
其工作机理如下：血酮试纸基于 β- 羟丁酸脱氢酶法，在血酮试纸的反应区有固化的 β- 羟丁酸脱氢酶，当血液与反应区接触时，血中的 β- 羟丁酸与酶发生反应，产生微弱电流，电流的大小取决于血液中β- 羟丁酸的含量，血酮仪会测量此电流并定量显示测量结果。
快速血酮检测仪被认为是糖尿病酮症诊断和治疗方面的一大进步，其有以下优点：
1. 用时短，较及时，操作简便，仅需 5～10μL 毛细血管血，在短于 10s 的时间给出数值，而传统的尿酮至少需要 20 min，对于暂时没有小便的患者可能用时更久。
2. 可定量酮体，与病情相关度好，较尿酮更精确、更敏感的指导临床治疗，《中国高血糖危象诊断与治疗指南》推荐血酮体 ≥ 3 mmol/L 可作为糖尿病酮症酸中毒诊断的指标之一，当血酮值 <0.3 mmol/L，血气中 pH>7.3, 患者可以进食时，则可转为皮下胰岛素治疗。
临床小结
目前，临床上主要通过尿酮诊断糖尿病酮症。
尿酮只能定性或半定量地检测酮体中的乙酰乙酸和丙酮，无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行的 β- 羟丁酸水平，出现假阴性，因而 DKA 早期容易漏诊，而疾病缓解期，因乙酰乙酸和丙酮的比重上升，出现假阳性，而不必要的延长了治疗。
尿酮还受多种因素影响如留取尿样本时有困难，标本检测的及时性，受含巯基药物及肾功能影响等，导致评估滞后性，假阴性和假阳性率较高。
美国糖尿病协会认为血酮定量检测是取代尿酮体检测的一个可靠实用的方法，血酮检测较尿酮更早转阴，能更好的评价治疗效果，避免酮症恢复期因酮体比例变化而导致不必要的过度治疗和花费增加。
另外，血酮检测具有良好的正确性和重复性，可用于 DK 或 DKA 的早期快速诊断，宜在临床中推广应用。
本文作者：上海市浦东新区浦南医院内分泌科 杨晓荣

作者：杨晓荣
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