求助，临床药学作业，一头雾水寻求协助

苏XX,男，54岁
主诉：发现血糖升高6年，左足溃烂1个月
现病史：2008年住院时发现血糖升高，2012年出现四肢肢端麻木，伴蚁行感，无烧灼感，并出现视物模糊未予重视，1月前跌倒碰伤左下肢，3周前出现左足足背红肿淤血伴间断性疼痛，近2天左足红肿加重，并出现第5趾发黑伴疼痛加剧，自行按摩第5趾后出现第4、5趾间皮肤裂开，伴流血渗液。
既往史：脑膜瘤术后，肺结核治疗6个月后停药，黄疸型肝炎
个人史:否认食物及药物过敏史
家族史: 母亲糖尿病
既往用药史:在外院先后使用头孢他定,奥硝唑治疗,效果不明显后改用:头孢哌酮舒巴坦,奥硝唑联合抗感染,阿斯匹林抗血小板聚集,前列地尔及西洛他唑扩血管,改善微循环及营养神经.治疗过程中患者体温波动在38.0℃左右,医生告诉患者可能面临截肢或截趾.
实验室检查: BR:WBC 10.11*109/L ↑,N 85.70%↑, HbA1C 11.1%↑
入院诊断:
1.2型糖尿病 左足糖尿病足并感染 糖尿病周围神经病变
2.慢性支气管炎,肺气肿
3.陈旧性肺结核
4.脑膜瘤术后

治疗方案：
药物名称        给药途径        给药剂量               给药频率        用药时间        用药天数
头孢哌酮/舒巴坦钠        ivgtt        3.0g              Q12h            8.5—8.7        3
奥硝唑                        ivgtt        250mg        Qd            8.6—8.7        2
哌拉西林/他唑巴坦        ivgtt        4.5g               Q8h           8.8—8.18        11
环丙沙星                      ivgtt        400mg        Q12h   8.8—8.22        15
                              ivgtt        400mg        Qd            8.23—8.24        2
阿莫西林/克拉维酸钾        PO        312.5mg        Once            8.25                1
                                PO        312.5mg        Tid             8.26—9.8        14
1、        你所在组获得的病例用药是否合理，存在什么缺陷
2、        如果你是该患者的负责临床药师，你将如何调整用药？

1.缺乏换药依据 2.患者有黄疸肝炎，并未提示患者肝功能情况，无法判断用药剂量是否准确。3.患者糖尿病6年病史，病史可见平素血糖控制较差，有没有糖尿病肾病？是否需要调整剂量。4.唑类为肝药酶抑制剂，是否影响其他药物代谢？5.环丙沙星为抑菌剂，是否会影响哌拉西林他唑巴坦效果？

同学习

1、没有微生物培养和药敏试验；2、喹诺酮类能经验性用于糖尿病足感染么？3、没有好转，怎么降阶梯治疗了？

诊疗过程不是很详细，不太好分析，现分析如下：1.头孢哌酮舒巴坦用法用量，该药为时间依赖性，患者54岁，中年患者，无肾功能异常指标，给药3g,q12h，用量不合理，建议3g,q8h。
2.抗感染疗效监护通常为48-72小时，停用的头孢哌酮舒巴坦+替硝唑的依据是什么？疗效不佳？如何体现？
3.头孢哌酮舒巴坦变更为哌拉西林他唑巴坦的依据是什么？药敏吗？如果没有药敏结果，这个变更我觉得是不合理的，没有必要的。
4.奥硝唑的适应症？个人觉得还是可以的，病人出现淤血，可以考虑有厌氧菌感染的可能。推荐剂量为0.5g q12h
5.环丙沙星主要用于半衰期4h,推荐q8h。
6.病情好转？换用口服阿莫西林克拉维酸钾序贯治疗？

诊疗过程不详细

huqinqin1987 发表于 2019-4-11  13:39
1.缺乏换药依据 2.患者有黄疸肝炎，并未提示患者肝功能情况，无法判断用药剂量是否准确。3.患者糖尿病6年病 ...

建议在入院使用抗菌药物前（能在发热寒战时最好）取标本做细菌培养

zxh1529 发表于 2019-4-10  23:28
诊疗过程不是很详细，不太好分析，现分析如下：1.头孢哌酮舒巴坦用法用量，该药为时间依赖性，患者54岁，中 ...

头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书建议使用频次为每12小时一次，且在【药代动力学】中，提及头孢哌酮/舒巴坦多剂给药后两种组分的药物动力学参数均无显著变化，每8-12小时注射一次时未发现药物蓄积。有问题，欢迎指正！！

感谢各位的回复，指导。