糖尿病肾病患者血压升高，如何用药？

糖尿病肾病患者血压升高，如何用药？
来源：中华糖尿病杂志

血压升高不仅是糖尿病肾病（DKD）发生发展的重要因素，也是决定患者心血管病预后的主要风险因素。在糖尿病患者中，收缩压超过140 mmHg的患者，肾功能下降速度为每年13.5%，而收缩压<140 mmHg者每年肾功能下降的速度是1%。严格血压控制可显著减少2型糖尿病患者微血管病变发生的风险，减少DKD的发生发展。本文就DKD患者降压药物的选择总结了一张表格，供大家参考。

血压控制目标

对伴有DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80 mmHg以下，但舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。

降压药物选择

ACEI/ARB

&#10148; 对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml/min/1.73 m2的患者，强烈推荐ACEI或ARB类药物治疗，因其不仅减少心血管事件，而且延缓肾病进展，包括ESRD的发生。

&#10148; 对伴高血压且UACR 30-300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗，可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件，但减少ESRD风险的证据不足。

&#10148; 对不伴高血压但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展，但尚无证据显示ACEI/ARB可带来肾脏终点事件（如ESRD）获益。

&#10148; 对不伴高血压，无白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者，不推荐使用ACEI或ARB类药物进行DKD的一级预防。

&#10148; 伴有双侧肾动脉狭窄的患者禁用ACEI/ARB。建议用药初期两个月，每1-2周应监测血肌酐和血钾，如无异常变化，可以酌情延长监测时间；如果用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%常提示肾缺血，应停用该类药物；如出现高钾血症，也应停用该类药物并及时治疗。

&#10148; 研究显示，联合使用ACEI和ARB类与单用ACEI或ARB类药物相比，并不改善肾脏终点结局及心血管事件发生率，反而会增加不良事件（高钾血症、急性肾损伤、刺激性干咳等）发生率。因此，不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。

不同慢性肾脏疾病分期时降压药物的应用



   
粗实线：正常剂量使用；细实线：调整剂量；虚线：慎用

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

常用的MRA为螺内酯和依普利酮。多项小样本随机对照研究显示，MRA与ACEI或ARB联用可有效控制难治性高血压，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件发生率，但联合MRA治疗可能会增加高血钾风险。MRA治疗DKD的有效性及安全性尚需更多证据。

其他种类降压药物

&#10148; 钙离子拮抗剂是一类无绝对肾脏禁忌证的降压药物。在肾功能受损时，长效钙离子拮抗剂无需减低剂量。

&#10148; β受体阻滞剂常用药包括美托洛尔和比索洛尔等，肾功能异常对美托洛尔的清除率无明显影响，DKD患者无需调整剂量，但比索洛尔从肾脏和肝脏清除的比例相同，eGFR<20 ml/min/1.73 m2时每日剂量不得超过10 mg。

&#10148; 氢氯噻嗪在中重度肾功能损害患者的效果较差，eGFR<30 ml/min/1.73 m2的DKD患者应慎用；呋塞米片在肾功能中重度受损时仍可使用，必要时加大剂量。

&#10148; α受体阻滞剂多在肝脏代谢，由粪便排出，少部分经尿液排泄，故肾功能损伤患者大多无需改变剂量。

&#10148; DKD患者血压无法达标时，可联用不同机制降压药物。

来源：中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南. 中华糖尿病杂志. 2019,11(1) : 15-28.