儿童难治性肺炎支原体肺炎

儿童难治性肺炎支原体肺炎


胡彦宏（首都医科大学附属北京友谊医院 儿科，北京 100050）

中图分类号：R725.6文献标识码：C文章编号：1008-1070(2014)07-0109-02

doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2014.07.042



1病历简介

患儿女，3+岁，主因“发热咳嗽7天”收入院。入院7天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高40.5℃，口服退热药后降至正常，间隔5小时体温复升，伴畏寒，寒战，无皮疹。同时患儿出现咳嗽，为声咳，干咳无痰，夜间为著，4天前，咳嗽加重，阵阵咳，不伴喘息、气促及呼吸困难。病程中无咽痛，无流涕、打喷嚏。无呕吐，不伴腹痛、腹胀及腹泻，无乏力、盗汗、颜面潮红。发病来精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显下降。3天前就诊于北京儿童医院，2014年3月6日血常规：WBC 7.63×109/L，N 0.716，L 0.198，C-反应蛋白（CRP）44mg/L，诊断为“支气管炎”，予静点阿奇霉素1天（0.18g/次）。2天前就诊于北京大兴区人民医院，2014年3月7日胸部X线片示：右下肺野可见斑片影，边缘模糊，肺门无增大，心影无增大，肋膈角锐利。影像诊断“右侧肺炎”，予静点阿奇霉素2天，至本院门诊，为进一步诊治以“支气管肺炎”收入院。

入院后，结合患儿病史，查体及辅助检查，“肺炎支原体肺炎，细菌性肺炎，心肌损害，肝大，继发性血小板增多症诊断明确”。入院后予静点阿奇霉素序贯2轮、头孢呋辛1天，头孢曲松9天，甲强龙5天，维生素C 10天，并予雾化吸入，口服药物对症治疗。入院第10天体温降至正常，病情好转出院。出院情况：患儿体温正常，声咳，有痰不易咳出，精神食欲可，大小便正常。查体：双肺呼吸音粗，右肺可闻及少-中量中小水泡音，左肺可闻及少许中小水泡音。心腹未见异常。曾建议做支气管镜检查，协助肺炎的诊治，家长不能接受。

辅助检查：2014年3月10日：血常规： WBC 6.4×109/L，血沉28mm/1h；尿常规：酮体+++，蛋白+；心电图：窦性心动过速心电轴正常，心电图可疑多导联QRS挫折；腹部超声：右肋下3.5cm，剑突下3.0cm，肝大。2014年3月12日：肺炎支原体抗体：≥1∶640。2014年3月13日： 72小时PPD：阴性；痰涂片：见到少量革兰阳性球菌。2014年3月15日：WBC10.1×109/L，血沉52mm/1h。2014年3月17日：尿常规未见明显异常；心电图：心电图大致正常。2014年3月19日：腹部超声：未见异常；痰涂片：见到少量革兰阳性球菌。

2讨论

小儿难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）是指：小儿肺炎支原体肺炎（MPP）在经过大环内酯类抗生素规范治疗1周，病情不见好转，或者病情加重并且呈现持续高热，顽固的刺激性咳嗽及多系统损害，或者病情超过6周仍迁延不愈的患者［1］。本例患者的诊疗过程，符合上述特点，讨论如下：

2.1持续高热，顽固咳嗽本患者入院后予静点阿奇霉素序贯2轮，头孢呋辛1天，头孢曲松9天，甲强龙2mg /(kg·d)5天，维生素C 10天，并予雾化吸入，口服化痰止咳药物对症治疗，10天后病情好转，但是体温不稳定，咳嗽恢复较慢，肺部体征消失缓慢。目前普遍认为：RMPP是病原体本身及其激发的免疫反应所致，较严重的免疫反应可引起坏死性肺炎、胸腔积液、肺间质纤维化［2-5］。甲泼尼龙属于合成的糖皮质激素，具有强力抗炎作用、免疫抑制作用。皮质类固醇能扩散透过细胞膜，并与特殊的细胞内受体结合，此结合体能进入细胞核内，与DNA结合，并启动mRNA的转译，继而合成各种酶蛋白，发挥抗炎作用、免疫抑制作用，这些作用减少炎性组织免疫作用的细胞数目，减少血管扩张，稳定溶酶体膜，抑制吞噬作用，使炎症减轻从而减少并发症的发生，缩短病程［6，7］。激素使用剂量目前观点不一，有学者［8］认为小剂量激素治疗和大剂量激素治疗效果相近。

2.2抗生素联合应用RMPP患者加用头孢曲松钠联合阿奇霉素治疗临床观察有一定疗效，较单一应用阿奇霉素为佳。有些专家认为：肺炎支原体对影响DNA、RNA或蛋白质合成，并可进入细胞膜内的抗生素均敏感，如果MPP患者合并其他病原菌感染，可能会使MPP转变成RMPP的患者，可加用头孢类抗生素或利福平联合抗感染，缩短病程［8］。

2.3丙种球蛋白的应用RMPP患者，常伴有免疫功能低下，使热程延长，病情迁延不愈，丙种球蛋白能通过提高血清中的抗体水平等方式发挥免疫调节作用，使炎症减轻，加快病情好转，减少并发症。本患者家长对静脉丙种球蛋白的应用有顾虑，担心可能发生的过敏反应和血小板升高，所以未能使用。

2.4纤维支气管镜肺内冲洗的应用RMPP患者的呼吸道，在纤维支气管镜下观察，可发现黏膜粗糙，肿胀，分泌物附着，形成黏液栓子，这一特点会导致患者的肺不张，造成患者持续高热，病程迁延不愈，有些医生在RMPP患者治疗中应用纤维支气管镜肺内冲洗，取得了很好的诊断和治疗效果［9-12］。

2.5雾化吸入治疗在RMPP患者，部分患者迁延不愈，长期大量糖皮质激素静脉应用治疗会引起许多不良反应，如肥胖、免疫力下降、继发感染、诱发糖尿病等，许多医生采取小剂量激素雾化吸入治疗RMPP，可最大限度地避免长期大剂量糖皮质激素所诱发的不良反应［13，14］，伴有剧烈咳嗽，喘憋的患者可加用支气管扩张剂联合雾化吸入，同时，要注意检测患者的心功能，避免支气管扩张剂加重心肌耗氧量，诱发心功能不全。

2.6中西医结合治疗中西医结合治疗RMPP也取得了一定的效果，刘晓红等［15］认为痰、瘀、闭、虚是RMPP的患者症结所在，清热祛痰，化淤通闭，调节虚实，辨证施治的中药汤剂可以弥补单纯西医治疗的不足。

参考文献：

［1］曹兰芳.儿童难治性肺炎支原体肺炎临床诊治现状和进展［J］.临床儿科杂志,2010,28(1)∶94-97.

［2］程进立.小儿难治性肺炎支原体肺炎诊治分析［J］.中国现代药物应用,2013,7(14)∶49-50.

［3］刘金荣.赵顺英.难治性肺炎支原体的发病机制［J］.临床儿科杂志，2013,31(12)∶1186-1188.

［4］刘洋,李敏,徐佩茹.肺炎支原体肺炎发病机制研究进展［J］.临床儿科杂志,2011,29(2)∶196-198.

［5］杜占申.难治性肺炎支原体肺炎的治疗体会［J］.吉林医学,2011,32(17)∶3457-3458.

［6］杨晋,刘峰,赵德育.难治性肺炎支原体肺炎23例临床分析［J］.山西医药杂志，2013，42(10)∶151-1152.

［7］杨勇,吉朝利,刘艳,等.不同剂量甲基强的松龙治疗儿童难治性肺炎支原体肺炎对照分析［J］. 陕西医学杂志,2013,42(7)∶890-892.

［8］王向烨,潘伟,李虎.小剂量糖皮质激素治疗儿童大叶性肺炎支原体肺炎的临床观察［J］.中国实用医药,2013,8(28)∶170-171.

［9］罗征秀,罗健,李渠北,等. 儿童支原体肺炎临床、影像学及纤维支气管镜诊治研究［J］. 第三军医大学学报,2010,32(2)∶184-187.

［10］何立.纤维支气管镜在儿童难治性支原体肺炎的临床诊断及治疗价值［J］.中国医药指南,2013,11(11)∶137-138.

［11］孙军锋,王伟,安淑华，等.纤维支气管镜灌洗术对支原体肺炎患儿的影响［J］.中国临床医生,2013,41(7)∶14-15.

［12］梁慧,韩青,田曼,等.纤维支气管镜术在儿童肺炎支原体肺炎诊治中的应用［J］.临床儿科杂志,2011,29(2)∶122-126.

［13］俞珍惜,刘秀云,彭芸,等.儿童重症肺炎支原体肺炎的临床特点及预后［J］.临床儿科杂志, 2011, 29(8)∶715-719.

［14］胡跃华,胡毅,闫宗荣，等.糖皮质激素治疗难治性支原体肺炎疗效观察［J］.中国临床医生,2012,40(1)∶47-49.

［15］刘晓红,崔红,韩伟娟. 李贵教授中西医结合治疗小儿迁延性难治性支原体肺炎的经验总结［J］. 首都医科大学学报,2012,33(3)∶311-314.



本文参考文献格式：

胡彦宏.儿童难治性肺炎支原体肺炎[J].中国医刊，2014，49（7）：109-110.

很实用的帖子

又学习了，谢谢分享~

学习了，感谢分享

不错