2019 版 ADA 糖尿病诊疗标准发布！12 大更新要点看这里

2019 版 ADA 糖尿病诊疗标准发布！12 大更新要点看这里
来源：丁香园 作者：江豚吹浪

自 1989 年来，美国糖尿病协会（ADA）每年更新一次诊疗标准，成为这一领域最新指南的领导者。Diabetes Care 杂志最新发布的 ADA2019 版本诊疗标准有以下内容的重要修订。

更新要点

1. 糖尿病分类和诊断

•        基于新数据，糖尿病诊断标准增加为：在没有明确高血糖时，需要两项异常检测结果来自同一样本（即同一样本的空腹血浆血糖和糖化血红蛋白水平）或者两次独立样本检测。
•        明确可能影响糖化血红蛋白检测准确性的其他情况，包括产后阶段。

2. 预防或延迟 2 型糖尿病发生

•        更新营养部分强调减重对超重 / 肥胖 2 型糖尿病高危人群的重要性。
•        吸烟可能增加 2 型糖尿病发生风险，因此新增烟草使用和戒烟内容。

3. 综合医疗评估及合并症评估

•        新增治疗相关低血糖风险因素的表格。
•        新增推荐，总体风险评估中增加 10 年期动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。
•        修订脂肪肝病部分，新增何时需要检测肝脏疾病的推荐。

4. 生活方式管理

•        证据表明，对于所有糖尿病患者尚无碳水化合物、蛋白质和脂肪摄入热量的理想比例。因此，基于目前饮食模式、偏好和代谢目标进行个体化评估，新增宏量营养素分配重要性的讨论。饮食模式、宏量营养素分布和膳食计划部分新增考量因素以更好地选择饮食计划，特别是对于低碳水化合物饮食模式、妊娠 / 哺乳期患者、具有饮食失调或风险患者、肾脏疾病患者及正使用 SGLT-2i 治疗的患者。糖尿病患者饮食模式和计划需要个体化。
•        修订推荐，鼓励糖尿病患者减少含糖或无营养甜味剂饮料摄入，使用其他替代品，并强调水的摄入。
•        修订钠摄入量推荐，消除糖尿病合并高血压患者可能的更多限制。
•        体力活动部分新增休闲体力活动及柔韧性、平衡性运动获益的讨论。
•        新增电子烟的讨论，更多涉及公众认知及电子烟在辅助戒烟方面作用不比「常规护理」更为有效。

5. 血糖控制目标

•        该部分首先讨论糖化血红蛋白的检测，强调其在血糖管理中的中心地位。
•        新增病程中血糖控制目标再评估的推荐，强调随着糖尿病进展和患者年龄等变化其血糖控制目标的风险和获益也会发生变化。
•        根据 2018 年 4 月更新的低血糖定义共识对进行修订。

6. 糖尿病技术

•        这一新增部分内容包括新的推荐、自我血糖监测（以前的第 6 章节「血糖控制目标」）、胰岛素输注装置（注射器、注射笔、胰岛素泵）的讨论、血糖检测仪、持续血糖监测（实时及间歇性监测）和胰岛素自动输注装置。
•        修订不使用胰岛素患者的自我血糖监测推荐，因常规血糖监测的额外临床获益有限。

7. 2 型糖尿病治疗的肥胖管理

•        修订推荐，跟踪体重变化、体力活动等对实现和维持健康体重的获益。
•        新增减重医疗设备部分，由于糖尿病患者数据有限，目前不作推荐。
•        修订代谢性手术推荐，与最新指南一致，引用其中特定患者是否适合代谢性手术治疗需要考虑糖尿病外合并症的重要性。

8. 降糖药物治疗

•        2 型糖尿病药物治疗部分变化显著，并与 2018 年 10 月发布的 ADA/EASD 共识推荐一致；包括关键的患者因素：重要合并症，如 ASCVD、慢性肾脏病和心衰；低血糖风险；对体重的影响；副作用；e) 费用；患者偏好。
•        修订注射药物治疗方法，与 ADA/EASD 共识一致。推荐对大多数需要更为有效注射药物治疗的患者，应在使用胰岛素前首选 GLP-1 RAs。
•        新增胰岛素注射技术部分，强调合适胰岛素剂量技术及避免并发症（如脂肪营养不良等）的重要性。
•        减少 1 型糖尿病非胰岛素药物治疗部分，因这些内容通常不被推荐。
更多可查看：2018 ADA/EASD 共识 2 型糖尿病的降糖策略图

9. 心血管疾病和风险管理

•        该部分首次获得美国心脏病学学会认定。新增内容，在考虑最佳糖尿病护理策略时，心衰是糖尿病患者心血管疾病的重要类型。
•        修订血压推荐，强调基于心血管风险制定个体化目标的重要性。
•        新增 ASCVD 风险计算公式合适运用的讨论并修订推荐，在决定最佳治疗方案时将 10 年期 ASCVD 风险评估作为总体风险评估的一部分。
•        基于新数据，更新阿司匹林用于一级预防的推荐和内容。
•        新增两项推荐，与 ADA/EASD 共识一致，无论是否合并心衰，使用已证实 ASCVD 患者心血管获益的药物。

10. 微血管并发症和糖尿病足护理

•        新增推荐，与 ADA/EASD 共识一致，2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者考虑已证实对肾脏结局获益的药物。
•        修订视网膜筛查中使用远程医疗推荐，认可其作用，并提出适当转诊以进行综合眼科检查。
•        基于疗效和潜在成本节约数据，将加巴喷丁列入糖尿病患者神经性疼痛治疗药物之中。
•        胃轻瘫部分新增一些额外治疗方式的讨论。
•        糖尿病患者每次访视都接受足部检查的推荐修订为仅足部溃疡高危人群；仍推荐所有糖尿病患者每年进行足部检查。

11. 老年患者、儿童和青少年

•        新增生活方式管理部分和推荐，应对老年人独特的营养和体力活动需求和考量。
•        在老年患者药物治疗的讨论中，引入胰岛素去强化治疗方法，简化胰岛素治疗方案匹配个人自我管理能力。新增简化路径图。新增帮助指导护理者为老年糖尿病患者考虑简化或去强化 / 减少开药的表格。
•        新增推荐，强调从 10～12 岁开始对 1 型糖尿病青少年进行饮食失调筛查的必要性。
•        基于新证据，新增推荐，反对青少年使用电子烟。
•        扩充儿童和青少年 2 型糖尿病的讨论，在许多方面作出新推荐，包括筛查和诊断、生活方式管理、药物治疗管理以及向成人过渡的护理。新增儿童和青少年 2 型糖尿病血糖控制目标、代谢性手术、肾脏病变、神经病变、视网膜病变、非酒精性脂肪肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征、心血管疾病、血脂异常、心功能检测和心理社会因素的内容或推荐。新增超重青少年糖尿病管理指导图。

12. 妊娠期糖尿病管理

•        推荐妊娠前糖尿病女性接受多学科诊疗，以改善糖尿病和妊娠结局。
•        更加强调将胰岛素作为妊娠期糖尿病女性治疗的首选药物，因其不穿过胎盘达到可测浓度。不应将二甲双胍和格列本脲作为一线用药，因为二者均可穿过胎盘到达胎儿体内。

其他更新细节

2019 ADA 糖尿病诊疗标准共有 16 个章节，还有以下细节内容更新。

1. 改善医疗护理，促进人群健康：

新增糖尿病个人和社会经济负担资料。
远程医疗领域不断发展有助于提升糖尿病患者的医疗护理，因此新增对远程医疗用于与糖尿病患者健康相关服务和临床信息的讨论。

2. 预防或延迟 2 型糖尿病发生：

改动这一部分位置至「生活方式管理」之前（以前是第 5 章节），更好反映 2 型糖尿病的疾病进程。

3. 综合医疗评估及合并症评估：

基于新的糖尿病沟通语言共识报告，新增指导卫生保健专业人员以告知、授权和教育方式与糖尿病患者和专业受众沟通的内容。
新增美国糖尿病协会（ADA）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）共识报告中糖尿病管理决策环的图表，强调持续评估和共享决策以达到健康护理目标及避免临床惰性。
新增推荐，明确指出糖尿病管理团队的重要性，并列出团队专业人员。
修订综合医疗评估组分的表格，使用评价和规划部分创建新表格。

4. 血糖控制目标：

自我血糖监测和持续血糖监测内容及推荐移至新的「糖尿病技术」部分。

5. 院内糖尿病管理：

新增推荐，呼吁护理者在糖尿病患者住院管理时，在可能的情况下考虑咨询专业糖尿病或血糖管理团队，以降低患者再住院率和护理成本。

6. 儿童和青少年：

这一部分开篇新增导语，提醒读者儿童期发病的糖尿病在流行病学、病理生理学、发育考量和对治疗反应方面与成人糖尿病不同。儿童和青少年 1 型与 2 型糖尿病管理推荐也有差异。

7. 糖尿病宣传倡导：

这一部分新增「胰岛素获取和负担能力工作组：结论和推荐」的 ADA 声明。该声明于 2018 年发布，汇编了公众相关信息，并与胰岛素供应链的利益相关者召开了一系列会议，了解他们如何影响胰岛素成本，这是 ADA 和糖尿病患者的重要议题。