耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染

主要病情及诊治要点:患者阿布力孜·艾克木，男，65岁，维吾尔族,以"咳嗽、咳痰、发热、乏力1个月，胸闷7天"为主诉入院。查体:体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压140/90mmHg。发育正常,营养中等,急性面容,痛苦表情,被动体位,神志清醒,检查合作。头颅五官端正，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈部无抵抗，软，肋间隙无增宽，右肺中下叩诊实音，右肺呼吸规减弱，可闻及干湿性,无呼气延长。心前区无隆起及凹陷，心界不大，心率84次／分，心律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，腹式呼吸存在，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，双下肢无凹陷性浮肿，双侧生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：CT(县医院):右侧胸腔包裹性积液，右下肺炎。全血细胞计数+五分类:白细胞数 12.49 10^9/L↑、血红蛋白浓度 104.00 g/L↓、血小板数 252.00 10^9/L、中性粒细胞百分比 91.01 %↑，大生化:丙氨酸氨基转移酶 37.00 U/L、天冬氨酸氨基转移酶 38.00 U/L、总胆红素 8.88 umol/L，血沉测定:血沉 71.00 mm/h↑，C反应蛋白（临床）:C反应蛋白 149.95 ↑，凝血四项+D二聚体:凝血酶原时间 14.30 sec↑、百分活动度 63.40 %↓、D二聚体 3.68 mg/L↑，血气分析:酸碱度 7.50 ↑、氧分压 66.00 ↓、氧饱和度 93.60 %↓。男性肿瘤四项标志物检测:甲胎蛋白（AFP）测定（定量） 6.08 ng、癌胚抗原（CEA）测定 3.49 ng、游离前列腺特异性抗原（FPSA）测定 5.16 ng↑、总前列腺特异性抗原（TPSA）测定 15.40 ng↑，痰检一次:痰涂片抗酸染色 未见抗酸杆菌 。心电图：窦性心律。动态血压：大部分时段大于正常范围。动态心电图：窦性心律，室性早搏，房性早搏，T波改变。彩超：肝实质回声增粗，提示：充满型胆囊结石，前列腺增大并实质回声欠均匀，腹腔积液。右侧胸腔积液(穿刺点见体表"Ｘ")。胸腹水常规检查:透明度 浑浊 、凝固性 有凝块 、镜检白细胞 4890.00 10×6、白细胞分类：N% 0.95 、白细胞分类：L% 0.05 、李凡它实验 阳性 异常，胸腹水生化:腺苷脱氢酶 42.90 U/L↑、乳酸脱氢酶 2982.60 U/L↑、葡萄糖 0.45 mmol/L↓、总蛋白 38.50 g/L↑、氯 98.00 mmol/L↓。入院后给予抗炎、降血压，降脂，补液对症治疗。于昨日复查肝功示：肝功:丙氨酸氨基转移酶 151.00 U/L↑、天冬氨酸氨基转移酶 329.00 U/L↑、总胆红素 19.16 umol/L、胆汁酸 77.70 umol/L↑、碱性磷酸酶 428.20 U/L↑、谷氨酰转移酶 127.70 U/L↑、白蛋白 20.60 g/L↓。细菌培养阴性，痰培养提示多重耐药菌：为金黄色葡萄球菌。。
患者:阿布力孜·艾克木        性别：男 年龄：65岁族别：维吾尔族 以"咳嗽、咳痰、发热、乏力1个月，胸闷7天。"为主诉入院。
病例特点：1. 患者为老年男性，咳嗽、咳痰、发热、乏力1个月，胸闷7天。有高血压及冠心病病史，服药及规格不详，停药6个月。
          2.主要临床表现:患者自述有间断性咳嗽、咳痰，痰为白色，有时黄色粘痰，发热、未测体温，乏力、纳差等症状，盗汗，无恶心呕吐，在中心给予相关处理，症状未缓解，于7天前开始上述症状加重，伴出现胸闷、心慌，活动后加重，胸部不适，咳嗽时明显，感头痛，做CT示：右侧胸腔包裹性积液，右下肺炎症，故今日送我院就诊，并以"胸腔积液原因待查，肺炎"为诊断收住我科。病程中神志清，精神差，饮食、入眠差，二便尚可。
          3.入院查体:体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压140/90mmHg，发育正常,营养中等,急性面容,痛苦表情,被动体位,神志清醒,检查合作。头颅五官端正，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈部无抵抗，软，肋间隙无增宽，右肺中下叩诊实音，右肺呼吸规减弱，可闻及干湿性,无呼气延长。心前区无隆起及凹陷，心界不大，心率84次／分，心律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，腹式呼吸存在，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，双下肢无凹陷性浮肿，双侧生理反射存在，病理反射未引出。
          4.辅助检查:辅助检查CT(县医院):右侧胸腔包裹性积液，右下肺炎症
病情评估:患者老年男性，患者咳嗽、咳痰、发热1个月，午后低热为主，伴有胸闷、气短等症状，目前胸水性质不明，需要完善相关检查明确诊断，也可能无法明确诊断，治疗效果不佳。有4年的高血压、冠心病病史，最高达到200mmHg,服药不规范，已停用6个月。需要做动态血压、心电图及冠脉造影检查进一步明确诊断。可能在治疗当中病情进一步加重，出现心衰、呼衰、心律失常、肺性脑病等并发症而死亡。
拟诊讨论:
          1.初步诊断:初步诊断：1、胸腔积液原因待查：1）肺炎？2）结核性胸膜炎？3）恶性肿瘤？2、高血压？3、冠心病？        初步诊断日期：2018年10月12日
          2.诊断依据:1、胸腔积液原因待查：①肺炎？：患者有1个月的咳嗽、咳痰、发热、乏力等症状。查体：右肺呼吸音减弱，可闻及干湿性,无呼气延长。：DR（2018-3-21）：CT(县医院):右侧胸腔包裹性积液，右下肺炎症。②结核性胸膜炎？：有结核中毒症状，发热、盗汗、乏力等症状，需要做胸穿检查化验明确诊断。③恶心肿瘤？：患者为老年男性，年龄较大，需要完善相关检查协助诊断。
                     2、高血压：患者自述有4年的高血压病史，入院血压为140/90mmHg，故不排除此诊断。完善动态血压可明确诊断。
                     3、冠心病：既往有冠心病病史，并在县医院治疗，病程中有胸部不适病史，需心电图、动态心电图及冠脉造影检查进一步明确诊断。

痰培养之前使用头孢呋辛 1.5g  q8h  使用5天后，痰培养结果是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，之后使用克林霉素磷酸酯  0.6g Q8H  使用 使用8天，效果欠佳，最后使用万古霉素  0.5g  Q2h+左氧氟沙星  0.3g qd  使用5天  症状没有明显缓解，
  请教的问题
     前天做的痰培养结果没出来，  现在的主要症状，咳嗽，有痰，黄色粘痰较少了，
         现在需要继续用吗？  用多长时间，一般疗程多少，一直用到痰阴性才能停止吗还是症状消失后就可以停用。。。

病情复杂,考虑耐药菌等因素,必要时调整碳青霉烯类应用.