美人伤：谁解我切肤之痛？

程瑗; 湖南省宁乡市人民医院感染科 华山培元学员
苏佳纯;陈轶坚 ; ;抗生素研究所

病例资料
1. 女性，34岁
2. 现病史：痰中带血3月，皮肤多发痛性结节3周，四肢、肩背、腹部多发皮下硬结，红肿疼痛，可自行破溃，流出黄色脓液（图1）；自觉午后有低热，未测体温；门诊口服头孢菌素类治疗无效。5月8日入住当地医院监测无发热，予头孢唑林+奥硝唑静滴，下肢皮肤脓肿切开引流(图2)，左侧腓肠肌红肿疼痛缓解，余无改善。2018年5月16日我院就诊，经多重耐药菌MDT门诊多学科专家讨论后收入院。

3. 既往史及个人史：2018年1月诊断EVANS综合征，1月-4月口服强的松20mgtid治疗，现强的松早20mg、中5mg口服。
4. 血常规：WBC 6.06×109/L, N% 79.5%, Hb89g/L, PLT 49×109/L. CRP 33.1mg/L。
5. 胸部CT：双肺散在斑片、结节、实变、空洞影 (图3)。


临床思维
病例特点：
1青年女性，慢性病程。
2. 免疫缺陷：EVANS综合征为自身免疫性疾病同时口服糖皮质激素治疗，查CD4+T淋巴细胞计数178个/ul，细胞免疫功能受损。
3.多系统受累：胸部CT显示两肺多形态病灶。多部位皮下硬结、破溃、结痂，腓肠肌肿痛。
4. 感染中毒症状轻：一般情况可，无高热等毒血症状。
5. 炎症指标：血常规N%、ESR、CRP轻度升高。
6. 治疗应答：外院头孢菌素类治疗症状部分改善。
7. 影像检查：入院后B超提示左上臂、肩部、右腹股沟、膝关节上方皮下多发结节，部分液化。CT及MRI示双侧大腿及小腿皮肤软组织及表层肌肉感染可能。头颅及下肢骨骼未累及。
诊断、鉴别诊断及入院后进一步检查处理：
青年女性，免疫抑制基础，慢性起病，出现肺部渗出及皮肤软组织化脓性改变，首先考虑感染性疾病，低毒力条件致病菌感染可能性大，需与风湿结缔组织疾病及血液系统疾病鉴别。
感染性疾病：可同时累及肺及皮肤软组织的常见机会性感染病原体有：
1.马红球菌：肺部可有实变、空洞，但皮肤软组织感染主要表现为皮下脓肿。在免疫抑制患者中多易与其它病原体合并感染，且更易同时发生菌血症，临床表现主要为高热、咳嗽、胸痛。与该患者临床表现不太符合，入院后脓液、血液、骨髓细菌培养未发现该病原体，暂不考虑。
2.  结核分枝杆菌：可引起肺部和皮肤感染，可有咯血，肺部空洞。原发性皮肤结核多为无特征性红棕色丘疹或结节，随后出现无痛性溃疡。血型播散至皮肤多为斑块型，或转移性脓肿，表现为无痛性、波动性皮下结节，穿透皮肤形成溃疡和窦道。但头孢类抗生素治疗无效，入院后查T-SPOT阴性，脓液、血液、骨髓分枝杆菌培养未发现，可能性小。
3.  非结核分枝杆菌（NTM）：与结核分枝杆菌肺部表现类似，皮肤擦伤是NTM感染的常见入侵门户。皮损具有多形性，可为结节、溃疡，快速生长型NTM可表现为脓肿，多为局限性蜂窝织炎，如脓肿分枝杆菌可有T-SPOT阳性，但头孢菌素类治疗无效，入院后查脓液、血液、骨髓分枝杆菌培养阴性。
4.  马尔尼菲蓝状菌：也可引起肺部实变、空洞，但皮肤主要为结节状皮损，好发于我国长江以南温暖潮湿地区，应用激素及免疫抑制者临床表现复杂，常常是混合感染。入院后查脓液、血液、骨髓、皮肤活检组织真菌培养未发现，可能性小。
5.  隐球菌：肺部感染时可亦可出现实变及空洞，可原发或继发皮肤感染，主要表现为蜂窝织炎或硬结、斑块，常伴中央皮肤破溃，更易侵犯中枢。入院后查乳胶凝集试验阴性，可排除。
6.   诺卡菌：最常见感染部位是肺部、皮肤及中枢神经系统。肺部可出现结节、空洞，皮肤可有结节、脓肿、溃疡、蜂窝织炎等，部分头孢菌素类抗生素治疗可有效，该患者需考虑。入院后局部皮肤清洁消毒后行脓肿细针穿刺抽吸脓液分别送检革兰染色、弱抗酸染色、普通培养、床旁血培养瓶接种培养。
非感染性疾病
EVANS综合征可继发于其它自身免疫系统、血液系统及感染性疾病，MDT门诊风湿免疫科及血液科专家提出需与以下疾病鉴别：
1.  肉芽肿性多血管炎：可同时累及肺部及皮肤，主要表现为咳嗽、咯血、胸痛、发热，肺部影像可有浸润、结节及空洞影，皮肤改变有红斑、结节、出血性大泡、脓疱病等。但激素治疗有效，抗生素无效，与患者不符，入院后查ANCA等免疫学指标阴性，可排除。
2. 皮肤T淋巴细胞瘤：除皮肤病变外，疾病进展可在肺部受累时出现实性占位，临床少见。抗生素治疗无效，入院后皮肤活检病理报告：皮下脂肪组织间隔增宽，部分脂肪小叶内淋巴、组织细胞弥漫性浸润伴较多中性粒细胞，灶性区可见坏死，考虑感染所致脂膜炎。故可除外。
病原学检查结果
•脓液涂片弱抗酸染色（+）。
•脓液普通培养及脓液血培养均为：巴西诺卡菌（图4）（其中血培养报阳时间29小时）。
•MALDI-TOF质谱鉴定：巴西诺卡菌（图4）。
•药敏（K-B法，结果供参考）：哌拉西林/他唑巴坦 S、头孢噻肟 S、头孢哌酮/舒巴坦 S、亚胺培南 S、庆大霉素 S、阿米卡星 S、左氧氟沙星 S、利奈唑胺 S、米诺环素 S、复方新诺明 S；青霉素 R、头孢西丁 R、万古霉素 R。

最终感染诊断
播散性诺卡菌病：皮肤软组织+肺部
治疗及随访
• 05-16 头孢唑林2g q12h ivgtt。
• 05-21亚胺培南1g q12h ivgtt + SMZco 3# tid po抗感染。
• 05-28 出现阴道炎改左氧氟沙星0.5g qd ivgtt + SMZco 3# tid po抗感染。同时由国际造口治疗师行双下肢小腿创口换药治疗。
• 06-09 改左氧氟沙星0.5g qd po + SMZco 2# tid po带药出院。
• 07-09随访复查，肺部、皮肤及下肢表层肌肉病灶较前明显吸收(图5及图6)，血常规：WBC 2.89×109/L,N% 54.7%，L% 32.2%，Hb 121g/L，PLT22×109/L。ESR 2mm/H；CRP 4.23mg/L。CD4+T淋巴细胞计数164个/ul。
• SMZco减量后外周血WBC恢复正常，考虑剂量依赖性不良反应，予多西环素0.1g bidpo + SMZco 2# bid po抗感染，继续门诊随访。

王明贵教授点评
1. 存在免疫抑制基础的患者，容易继发条件致病菌感染，且全身炎症反应较轻，病情迁延。
2.  免疫缺陷患者感染的多种病原体需进行特殊检查，如诺卡菌生长较慢，无菌操作下取深部脓液培养，并联系微生物室进行弱抗酸染色涂片，延长培养时间[1-2]。此例能在29小时获得阳性结果，与巴西奴卡菌生长较快有关，也得益于同时床旁血培养瓶接种增菌处理，但有皮肤定植菌污染风险可能。
3. 如病原体培养阳性，进一步进行菌种测定及药敏试验，指导临床用药；如不能获得病原体的菌种鉴定结果，按国际指南如热病的推荐用药[2]。
4.   免疫缺陷患者感染往往需要长疗程联合抗菌治疗，用药期间需要注意药物不良反应及药物相互作用[3-5]。

拓展阅读
一、EVANS综合征(Evans Syndrome, ES)：即自身免疫性溶血性贫血（AIHA）合并免疫性血小板减少性紫癜（ITP），分为特发性和继发性，后者可继发于其它自身免疫系统、血液系统、感染性疾病、疫苗接种、药物等。机制为B淋巴细胞产生自身抗体及CD8+细胞毒T细胞介导溶血和血小板破坏。同时也存在T淋巴细胞免疫调节异常，表现为CD4+T淋巴细胞减少，CD4/CD8比值下降，Th1/Th2失衡。糖皮质激素是其一线治疗方案。
表1. 国外文献6例EVANS综合征合并诺卡菌病的病例报道[4]


表2. 北京协和医院24例自身免疫性疾病合并诺卡菌病的病例报道[5]


二、同时累及肺部及皮肤软组织的条件性致病菌特点一览表[6]


参考文献
1.Beaman BL, et al. Nocardia species: host-parasiterelationships. Clin Microbiol Rev 1994; 7(2): 213-64.
2.Mehdi FB, et al. Nocardiosis from1888 to 2017. Microbial Pathogenesis 2018; 114: 369-384.
3.Cattaneo C, et al. Nocardia sppinfections among hematological patients: results of a retrospective multicenterstudy. Int J Infect Dis 2013; 17: e610-614.
4.Moriue, et al. Primary cutaneousnocardiosis in a patient with Evans syndrome. Eur J Dermatol 2009; 19: 644-5.
5.Li S, et al. Clinical analysis of pulmonary norcardiosis in patients with autoimmune disease.Medcine(Baltimore)2015; 94: e1561.
6.UpToDate

学习了

谢谢分享。

谢谢分享！

感谢分享....