碳青霉烯类抗菌药物临床应用 专家共识

碳青霉烯类抗菌药物临床应用
专家共识
近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一
些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。经相关
领域专家多次研究论证，对碳青霉烯类抗菌药物的临床应用达
成以下共识。
一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要
作用
碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强， 对需氧、
厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如
产超广谱β—内酰胺酶（ ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。
该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧
菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发
挥着重要作用。
目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有 5 个品种：亚胺培
南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗
菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗
菌作用差；其他 4 个品种的药效学特性相仿。亚胺培南、帕尼
培南分别与西司他丁及倍他米隆组成合剂，后二者分别为肾脱
氢肽酶抑制剂及近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂，并不
起到抗菌作用。
二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用存在的问题
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（一）碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升。 全国抗
菌药物临床应用监测网数据显示，自 2011 年我国开展抗菌药物
临床应用专项整治以来，我国住院患者抗菌药物使用率由 2011
年的 59.4%降至 2017 年的 36.8%，抗菌药物使用强度同期由 85.1
DDDs/100 人· 天降至 49.7 DDDs/100 人· 天。多数类别抗菌药物
包括第三代头孢菌素、喹诺酮类的使用强度均呈下降趋势，而
同期该监测网中心成员单位的碳青霉烯类抗菌药物使用强度由
1.83 DDDs/100 人· 天上升至 3.28 DDDs/100 人· 天。在部分地区
存在个别品种应用过多或上升过快的现象。
碳青霉烯类抗菌药物使用量增加的主要原因： 1.多重耐药菌
感染患者增多。近年来，全球范围内临床分离细菌对抗菌药物
的耐药性总体呈上升趋势，因而选择该类药物的几率增加。 2.
免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多。 3.部分医务人员临床应用不
合理。
（二）革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药呈上升趋
势。 全国细菌耐药监测网显示， 2017 年全国碳青霉烯类耐药肺
炎克雷伯菌的检出率平均为 9.0%，较 2014 年上升了 2.6 个百分
点，个别省份检出率最高达到 26.9%。老年、儿童和成人患者碳
青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率依次为 10.2%、 9.1%和
7.8%。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（ CRAB）的检出率持续较高，
2017 年全国平均检出率为 56.1%，个别省份检出率最高达到
80.4%。
三、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议
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（一）严格掌握药物临床应用适应证。《抗菌药物临床应用
指导原则（ 2015 年版）》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应
证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重
感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病
原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。对照这 3
个适应证，临床合理应用的重点有：
1.“重症感染”是指因感染导致患者出现低血压、低氧血症、
脏器功能损害等临床表现的患者。而对于“重症患者”，则需要
认真鉴别是否存在感染后，再决定是否需要使用抗菌药物，特
别是碳青霉烯类药物。
2.多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药
物的指征。应当提倡耐药菌感染抗菌治疗的多样化，对于一些
轻中度的多重耐药菌感染，宜选择其他类别的抗菌药物，如产
ESBL 细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果选用其他类别
抗菌药物。
3.有用药适应证的患者应当强调病原学诊断，及时降阶梯治
疗。在应用碳青霉烯类抗菌药物前，必须送检标本做病原学检
查，明确病原及药敏结果时，应当及时进行病情评估，合理采
用降阶梯治疗。
4.按病原菌类别及抗菌药物药代动力学/药效学特性选择合
适的碳青霉烯类品种。 ①亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比
阿培南的体外抗菌活性相仿（最低抑菌浓度接近），对于某些重
症感染及广泛耐药菌感染（如 CRE 感染）则应保证足够的用量，
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选择说明书或有循证医学证据的权威指南推荐给药剂量较大的
品种。 ②厄他培南可用于中、重度细菌性感染，其半衰期长，
可以一天一次给药。
5.除厄他培南可用于直结肠择期手术的预防用药外，碳青霉
烯类抗菌药物无其他预防用药指征，不可作为预防用药。
6.多重耐药定植菌或携带状态，不宜使用碳青霉烯类抗菌药
物治疗。
（二）规范碳青霉烯类抗菌药物在儿童患者中的应用。 近
年来，儿童群体碳青霉烯类抗菌药物的使用量及耐药性明显上
升，主要原因： 1.感染患儿可以选用的抗菌药物较成人少，包括
碳青霉烯类在内的β—内酰胺类抗菌药物为主要选择。 2.越来越
多的医疗机构建立了儿科重症监护室，收治了更多重症感染患
儿。
大于 1 月龄儿童的碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证与
成人相仿，在新生儿及肾功能不全的儿童用药安全性尚未确定。
为减轻细菌耐药选择性压力，应当严格控制碳青霉烯类抗菌药
物在感染患儿中的应用。 1.严格掌握用药指征。 临床科室应当严
格掌握碳青霉烯类抗菌药物临床应用指征，按照规定会诊，由
具有相应处方权的医师开具处方，并经药师审核后使用。 2.制定
合理的给药方案。患儿发生感染时，及时正确留取微生物标本，
依据标本培养及药敏试验结果，合理选择相应的给药方案。强
调通过病原学诊断尽早实施目标性治疗。
（三）规范碳青霉烯类抗菌药物在特殊人群中的应用。 该
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类药物主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者或存在肾功能下降
的老年人需要减量使用；肝功能不全患者使用时一般无需剂量
调整。美罗培南与厄他培南为妊娠 B 类药物，有明确指征时可
用于孕妇，其他品种为 C 类。
四、加大耐药菌医院感染防控力度，落实专档管理要求
（一）加大医院感染防控力度。 手卫生等医院感染基础防
控措施适用于所有耐药菌的防控。应当重视 CRE 感染高危人群
的主动筛查，逐步建立医院 CRE 等耐药菌的筛查制度，对感染
及携带者需进行隔离。对于 CRAB 感染，则通过加强环境消毒、
阻断接触传播来加强医院感染防控措施。通过强化医院感染防
控，遏制碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株的播散。
（二）落实专档管理要求。 作为特殊使用级抗菌药物，应
当按照《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药
的通知》（国卫办医发〔 2017〕 10 号）要求，加强碳青霉烯类抗
菌药物的专档管理。