求老师们一例小儿支气管肺炎、急性扁桃体炎的病历分析

公子芹笙 · 发表于 2018-9-18 17:38:51

*****医院
入院记录
姓名：       ***       性别：       女       年龄：       1岁3月       科别：       儿科       床号：       *       住院号：       ****

姓名：       ***       出生地：       江西***
性别：       女       民族：       汉族
年龄：       1岁3月       入院日期：       2018-08-0719:49
婚姻：       未婚       记录日期：       2018-08-07 20:51
职业：       无       病史陈述者：       患者家属
工作单位：       无       住址：       *****红旗大道***号
主诉：发热、咳嗽1天。
现病史：患儿1天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽，为阵发性单声咳，可闻及痰声，无发绀、气促、腹胀、腹泻、呕吐、抽搐等不适，患儿今日下午在我院门诊以雾化吸入及口服消炎药等对症治疗，效果欠佳，今晚患儿体温上升，热峰达40.1℃，为进一步治疗，今来我科住院，门诊以“1.急性支气管炎2.急性扁桃体炎”收入我院。发病以来，精神食欲可，体力下降，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血、血制品史。预防接种史按时按计划进行。
个人史：患儿系第一胎第一产，足月顺产，出生时无窒息史及产伤史，按时添加辅食，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史,无放射物、毒物接触史,生长发育史正常，营养中等，智力及同龄儿。母亲孕期体健。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母体健，非近亲结婚，否认家族中有传染病及遗传病史。
体格检查
T:40.1℃ P:128次/分 R:27次/分 Wt: 9.5Kg
发育正常，营养中等。神志清楚，精神差。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,皮肤弹性正常。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部五官无畸形，无下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，对光反射灵敏，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血；口腔粘膜无异常，咽部充血，扁桃体Ⅰ肿大，咽反射正常。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺正常，无肿大。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，叩诊清音，两肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心率128次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门与直肠及生殖器未查。四肢无畸形，活动自如。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规示：白细胞数目 12.32 10^9/L ,红细胞数目 5.39 10^12/L,血红蛋白浓度 145 g/L ,血小板数目 287 10^9/L ,中性粒细胞百分比 45.2 % ,淋巴细胞百分比 47.3 % ，甲流病毒抗原检测：阴性（-）
辅助检查结果


      入院诊断：　　       1.急性支气管炎
      2.急性扁桃体炎

      ***
      2018-08-07 21:14

二、拟诊讨论
入院诊断：1.急性支气管炎 2.急性扁桃体炎
1、诊断依据：1患者***，女，1岁3月，因“发热、咳嗽1天”收入本科。
2.：T:40.1℃，咽部充血，扁桃体Ⅰ肿大，咽反射正常，两肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率128次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
2、鉴别诊断： 1.支气管异物：吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而致肺气肿或肺不张，且易继发感染引起肺部炎症。但多有异物吸入，突然出现呛咳病史，胸部X线检查，特别是透视可助鉴别，必要时行支气管镜检查。
2.肺炎：表现为咳嗽，咳痰，发热，气促等症状，肺部可闻及湿性罗音。胸片可确诊。
三、诊疗计划
1、按儿科常规护理，通知病重
2、进一步完善相关检查以明确病情
3、抗感染、化痰、退热、补液
4、营养支持治疗，保持患儿血糖、电解质稳定
5、维持心肺等重要脏器功能，积极防治并发症
6、必要时接CPAP或行气管插管接呼吸机辅助通气
医生签名：       ***
医嘱信息
微信截图_20180912113928.png

病程记录
2018-08-08 08:43 科主任***副主任医师查房记录
患儿昨晚发热，峰值达39.1℃，伴有咳嗽，为阵发性单声咳，可闻及痰声，无气促、胸痛、腹泻、腹胀等不适。精神、食欲可，大小便正常。查体：颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。辅助检查：血常规：白细胞数目 12.32 10^9/L ,红细胞数目 5.39 10^12/L,血红蛋白浓度 145 g/L ,血小板数目 287 10^9/L ,中性粒细胞百分比 45.2 % ,淋巴细胞百分比 47.3 % ，甲流病毒抗原检测：阴性（-），今科主任***副主任医师看过患儿，根据患儿体征病史及辅助检查，考虑诊断:1.急性支气管炎2.急性扁桃体炎；嘱予美洛西林抗感染盐酸氨溴索化痰等对症支持治疗，密切观察病情变化。
      ***/***

2018-08-09 08:40 科主任***副主任医师查房记录
患儿仍有发热，有咳嗽，为阵发性单声咳，可闻及痰声，无气促、胸痛、腹泻、腹胀等不适。精神、食欲可，大小便正常。查体：颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率135次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。今科主任***副主任医师查房后示：嘱继续予美洛西林抗感染、盐酸氨溴索化痰等对症支持治疗。
      ***/***

2018-08-10 09:35
患儿反复发热，有咳嗽，为阵发性单声咳，夜间体位变动时咳嗽加剧，可闻及痰声，无气促、胸痛、腹泻、腹胀等不适。精神、食欲可，大小便正常。查体：颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率138次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。继续予美洛西林抗感染、盐酸氨溴索化痰等对症支持治疗。
      ***

2018-08-12 10:51
患儿仍有发热，有咳嗽，较前频繁，可闻及痰声，无气促、胸痛、腹泻、腹胀等不适。精神、食欲可，大小便正常。查体：颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心率139次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。患儿经美洛西林抗感染后患儿仍反复发热，目前咳嗽加重，考虑患儿对美洛西林治疗效果欠佳，今停美洛西林改哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，盐酸氨溴索化痰等对症支持治疗。
      ***

2018-08-14 14:29
患儿偶有低热，患儿热峰明显下降，仍有咳嗽，较前好转，无发绀、气促、呕吐、腹泻、腹胀等不适。精神、食欲可，大小便正常。查体：颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率134次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。考虑患儿发热时间长及呛咳为主，考虑患儿合并肺炎支原体感染，于昨日加阿奇霉素静滴，患儿目前病情好转，继续予哌拉西林钠他唑巴坦钠及阿奇霉素抗感染，盐酸氨溴索化痰，雾化吸入等对症支持治疗。
      ***

2018-08-15 11:09 科主任***副主任医师查房记录
患儿咳嗽较前减轻，无发热、发绀、气促、呕吐、腹泻、腹胀等不适。精神、食欲可，大小便正常。查体：全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,皮肤弹性正常。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率126次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。患儿入院予哌拉西林钠他唑巴坦钠及阿奇霉素抗感染，盐酸氨溴索化痰，雾化吸入等对症支持治疗，现患儿病情好转，家属要求今日自动出院，劝说无效，请示科主任***副主任医师查房后示：予签字办理自动出院。
      ***/***
出院诊断：　　1.支气管肺炎
2.急性扁桃体炎
出院时情况：患儿无发热、气促、腹泻、抽搐等不适，精神、食欲可，大小便正常。查体:神志清，精神可，咽无充血，扁桃体无肿大。呼吸平稳未见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
出院医嘱：
1.避免受凉，预防感冒；
2.继续治疗。
上级医师签名：*** 经治医师签名：****
2018-08-16 11:04
辅助检查：白细胞数目 12.32 10^9/L ,红细胞数目 5.39 10^12/L,血红蛋白浓度 145 g/L ,血小板数目 287 10^9/L ,中性粒细胞百分比 45.2 % ,淋巴细胞百分比 47.3 % ，甲流病毒抗原检测：阴性（-）
微信截图_20180912114024.png

护理记录

问题
1.哌拉西林钠他唑巴坦钠与阿奇霉素联用是否合理
2.干扰素有无适应症用药
3.莲必治换炎琥宁怎么理解
4.抗菌药物选药方案是否合理（治疗方案是否存在药物滥用，过度治疗）……
请各位老师、大神们指点赐教

教会临床药师 · 发表于 2018-9-19 09:33:27

看了一下，个人拙见
1；哌拉西林他唑巴坦选药我觉得是合理的，诊断为下呼吸感染那么考虑的菌可以大致定位G-菌（卡他莫拉，嗜血流感等）作为半合成青霉素类，对G-菌效果很好，而且有他唑巴坦防止耐药菌（不是院内感染其实耐药菌几率不大，如果有哌拉西林我觉得单用哌拉西林会更好，他唑巴坦诱导细菌分化力高）联用阿奇霉素考虑三种情况，1，阿奇霉素有破坏细菌被膜的作用，能使细菌更容易被破坏，2.抓支原体衣原体（我看您这里是没做igg igm抗体试验的），3.抓阳性菌，其实3是最没有意义的。
2.医生的通病（或者说是被逼的习惯），大把抓，您可以通过这单子看出来，医生用药几乎覆盖全了，G+/G-，支衣原体，干扰素抓病毒，当然也可能医生认为是混合感染，但是这个用药方案没有说服力。
3.中药方面不太信，可能医生也是想抓病毒吧，按我来看不用炎琥宁，莲必治之类的都行。
4.治疗方案合理，但是个人觉得不是最优解，哌拉西林他唑巴坦一般重症感染或者血流感染可以使用，患儿尚小，获耐药菌几率不大，单纯针对G-的话可以单用哌拉西林或者直接3代头孢进行治疗也可以，没有PCT指标用这个，我估计医保会罚钱，因为致病菌没确定，过度治疗其实也谈不上，但是中成药我觉得没太大必要（或许是偏见）。
另外提几点；哌拉西林他唑巴坦保险起见可以做皮试，青霉素过敏的话很容造成医疗事故
哌拉西林这种时间依赖性的给bid其实效果不会有想象的好，可以考虑tid,重症甚至q4h

507694645 · 发表于 2018-9-19 08:32:27

干扰素无适应症，炎琥宁注射液属于抗病毒药物，本病病毒阴性。属于无适应症用药。抗菌药物用药个人认为青霉素Q8h即可。

公子芹笙 · 发表于 2018-9-19 10:33:54

教会临床药师发表于 2018-9-19 09:33
看了一下，个人拙见
1；哌拉西林他唑巴坦选药我觉得是合理的，诊断为下呼吸感染那么考虑的菌可以大致定位G ...

老师，上阿奇霉素是没问题，支原体衣原体首选。但联用哌拉西林他唑巴坦，快速杀菌药与抑菌药联用是否有不妥。

公子芹笙 · 发表于 2018-9-19 10:36:54

507694645 发表于 2018-9-19 08:32
干扰素无适应症，炎琥宁注射液属于抗病毒药物，本病病毒阴性。属于无适应症用药。抗菌药物用药个人认 ...

谢谢老师指导，使用抗菌药物级别偏高是吧

奚春艳 · 发表于 2018-9-20 11:08:30

公子芹笙发表于 2018-9-19 10:33
老师，上阿奇霉素是没问题，支原体衣原体首选。但联用哌拉西林他唑巴坦，快速杀菌药与抑菌药联用是否有不 ...

间隔时间，先用杀菌剂，已有文章报导是可以使用的

教会临床药师 · 发表于 2018-9-21 15:46:48

公子芹笙发表于 2018-9-19 10:33
老师，上阿奇霉素是没问题，支原体衣原体首选。但联用哌拉西林他唑巴坦，快速杀菌药与抑菌药联用是否有不 ...

无不妥，从药理机制上讲大剂量对大环内酯类敏感的细菌可为杀菌剂，作用机制一个作用与青霉素结合蛋白抑制转肽酶活性，一个结合50S亚基转位酶，阻断肽链延长，可互为协同作用。

shanzi8503 · 发表于 2018-11-13 20:29:42

从你的病历资料里没有看到CRP及PCT，也没有支原体检测的结果，难以判断病原菌。从这个年龄段来考虑，非典型病原体感染的可能性比较大，如果CRP与PCT都正常，可以首选阿奇霉素。如果提示细菌感染，个人认为哌拉西林他唑巴坦的选药级别过高。至于莲必治和炎琥宁，可以不用。干扰素系广谱抗病毒药，不建议用于流感的治疗。还有氨溴索的雾化治疗，如需化痰，可选用乙酰半胱氨酸溶液。

yfsxl · 发表于 2019-11-14 11:40:08

		自动登录	找回密码
密码			立即注册

动态微博

[病例分析] 求老师们一例小儿支气管肺炎、急性扁桃体炎的病历分析

点评