气雾剂吸入疗法中的药学服务（来源：药学服务与研究杂志）

气雾剂吸入疗法中的药学服务

徐　智

[关键词] 　气雾剂;吸入疗法;药学服务;合理用药

　　气雾剂(aerosol) 吸入疗法由于具有奏效快、剂量小、药物局部浓度高、全身不良反应少等优点,已广泛用于防治急、慢性哮喘发作的患者。但目前仍有一部分患者对气雾剂治疗缺乏足够的信赖,尤其是对气雾剂的吸入疗法缺乏了解或一知半解,出现问题时常易产生抵触情绪。因此,本文拟从药师角度来探讨有关气雾剂吸入疗法中开展药学服务的一些思路,以促进其合理使用。

1 　帮助患者对常见气雾剂有基本认知

1. 1 　糖皮质激素类　目前吸入性糖皮质激素主要有布地奈德(商品名普米克) 、倍氯米松(必可酮) 、氟替卡松(辅舒酮)等。由于长期全身性使用激素后引起的一些副作用,一部分患者对吸入性糖皮质激素的治疗也敬而远之,因此,在药学服务中应侧重宣传其吸入疗法的特点。糖皮质激素类气雾剂的特点是通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小(约相当于口服剂量的1/ 20～1/ 30) ,局部抗炎作用却强于全身应用糖皮质激素,且通过消化道和呼吸道进入血液后大部分药物被肝脏灭活,全身性不良反应明显减少,在临床治疗中体现了较高的有效性及安全性[1 ] ,从而使患者逐步消除抵触心理。

1. 2 　β2受体激动剂类　目前临床常用的吸入型短效β2 受体激动剂有沙丁胺醇气雾剂(万托林、喘乐宁、舒喘灵) 及特布他林气雾剂(喘康速) ,间断或持续吸入可在15 min 内起效,作用持续3～4 h ;吸入型长效β2 受体激动剂有沙美特罗(施立稳) 和福莫特罗(安通克) ,多用于哮喘长期控制治疗(作用持续12 h) 。β2受体激动剂由于松弛气道平滑肌作用较强,吸入给药可在数分钟内起效,并维持数小时,有效缓解轻、中度急性哮喘症状,当前仍是较易被患者接受的治疗药物之一。但这类药物应按需间歇使用,不宜长期、反复使用,也不宜短期大量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应,在药学服务中应注意及时提醒。

1. 3 　M 胆碱能受体拮抗剂类　主要有异丙托溴铵(异丙阿托品) 等,但由于其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱,起效也较慢,在药学服务中应告知患者不宜将其作为缓解急性哮喘症状的首选药物,但适合患有支气管哮喘和慢性支气管炎的患者使用,同时要提醒注意的是它可能会引起口干、视

物模糊、皮肤潮红等不良反应。因此,患有青光眼、前列腺肥大及幽门梗阻者应禁用此药。

1. 4 　过敏介质阻释剂类　以色甘酸钠(咽泰、咳乐钠) 为代表,为抗过敏平喘药。色甘酸钠对预防过敏性和运动性哮喘疗效佳,尤其是季节性哮喘在发病季节前的1～2 周内使用可有效预防哮喘,而运动前15 min 用药,则几乎可预防所有运动性哮喘。但本品与其他平喘药物不同,无扩张支气管及抗炎作用,所以不能用于哮喘急性发作时的治疗。

2 　注重患者心理、情绪的疏导

    近年来哮喘作为一种气道慢性炎症疾患已逐渐被人们所认识,但由此造成的心理疾病却常被人们所忽视。哮喘患者与常人相比,常表现为内向、依赖顺从、缺乏自信、以自我为中心、易受暗示等,虽然抗抑郁治疗能在一定程度上改善哮喘的临床疗效,但对患者心理和情绪的调节与疏导,也是不可忽视的[2 ] 。因此,吸入疗法中的药学服务不仅仅是要耐心、仔细地向患者及其家人讲解哮喘及气雾剂的有关知识,还要注意消除患者及其家人的不良心理情绪,如使用中经济压力带来的焦虑、疗效暂不明显时的担心和出现轻微不良反应时的恐惧等,从而使患者以良好的心态接受气雾剂治疗,增强控制哮喘的信心。

3 　指导辨别易混淆的两类药物和两类炎症

3. 1 　易混淆的两类药物的辨别与选择　哮喘的治疗药物常分两大类,一类为控制药物,另一类为缓解药物[3 ] 。控制类药物指需要长期每天使用的药物,主要通过抗炎作用使哮喘得到控制,包括吸入糖皮质激素、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(常与糖皮质激素联合应用) 、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE 抗体等。缓解类药物指迅速缓解症状的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状,包括短效吸入或口服β2受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物及短效茶碱等。但一部分患者在药物的选择和使用上混淆了两类不同的治疗药物,如错误地在哮喘发作时把吸入性糖皮质激素当做缓解急性哮喘症状的药物来使用,希望能达到立即减轻哮喘症状的目的,当未达到预期目的时,便得出“吸入激素疗效不如β2 受体激动剂”的错误结论。实际上糖皮质激素有很强的抗炎作用与免疫抑制作用,但起效一般需要5～7 d ,待气道炎症逐渐控制后哮喘才会好转,并可预防其发作,起到治“本”的作用,因此不宜作为急性哮喘发作时的治疗。而有的患者在哮喘急性发作时知道使用缓解药,但平常未能坚持使用控制药,对预防慢性气道炎症没有概念性认识,导致哮喘得不到有效控制而反复发作,久而久之甚至引起严重后果。因此,让患者了解并区别这两类药物各自的适用范围,也是吸入疗法中药学服务不能缺少的一个环节。

3. 2 　易混淆的两种炎症的辨别与治疗　炎症有两大类,一类是由化脓性细菌引起的红肿热痛,炎症细胞是中性粒细胞,需要用抗生素治疗;而另一类炎症由嗜酸性细胞、淋巴细胞、肥大细胞和树突状细胞等多种炎症细胞和炎症介质引起,抗生素治疗无效,需要应用糖皮质激素治疗。支气管哮喘为气道炎症性疾病,但属于后者[4 ] 。然而一部分哮喘患者和医生目前仍把支气管哮喘误认为细菌感染性炎症,如把支气管哮喘急性发作时的胸部X 线表现异常,当作“肺部感染”,常用抗生素治疗,而一旦取得临床平喘疗效后,就会认定“抗生素治疗哮喘更有效”,从而排斥糖皮质激素。这实际是由于一些基层医院的医生常在静滴抗生素(如青霉素、阿米卡星等) 的同时,也联用了氨茶碱、氢化可的松或地塞米松等可缓解哮喘症状的药物,治疗有效后,按习惯思维将“功劳”记在了抗生素上,忽略了氨茶碱和激素所起的作用。此外,长效β2受体激动剂尽管具有抑制炎症细胞的作用,但并不属于抗炎类药物,也不宜单独当作具有抗炎作用的控制哮喘药物,长期单独使用可能还会掩盖气道炎症使病情加重[5 ] ,但临床联合吸入糖皮质激素和长效β2 受体激动剂(如布地奈德+ 福莫特罗、氟替卡松+ 沙美特罗) 有互补、协同作用,可以使低剂量激素产生比加倍剂量激素更好的疗效与安全性[4 ] 。

4 　引导患者客观认识糖皮质激素的不良反应

    有的哮喘患者常认为吸入激素会使人发胖,长期吸入激素会产生依赖性,吸入激素不如口服激素有效等,不少临床医师也因担心其不良反应而不敢足量使用吸入性糖皮质激素,从而造成吸入性糖皮质激素临床疗效不佳。如有的医生开具倍氯米松气雾剂每日仅吸1 次,成人每日仅给予倍氯米松气雾剂50～100μg。实际倍氯米松气雾吸入时,成人开始剂量可达每次50～200μg ,每日2～3 次,小儿依年龄用量酌减[6 ] 。虽然长期高剂量吸入糖皮质激素可能会出现皮肤瘀斑、肾上腺功能的抑制和骨密度降低等,但多数成年患者吸入小剂量糖皮质激素即可较好地控制哮喘,对于儿童每日吸入糖皮质激素< 400μg 一般也是安全的[7 ] 。患者需长期吸入时,其维持量可实行个体化,以剂量减少至最低量又能控制症状为准。另外吸药后若及时用清水含漱口咽部也可有效预防吸入性糖皮质激素在口咽部的不良反应,如声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染等。

5 　使用中注重操作细节指导
      由于气雾剂装置的操作需要一定技巧,一部分患者常因气雾剂使用不当造成疗效降低或无效,从而对气雾剂产生不信任情绪,因此指导患者正确掌握气雾剂的吸入方法,以保证药物充分吸入到气道内,是发挥气雾剂疗效的关键。常见定量气雾剂正确使用的具体步骤一般有七步[8 ] : (1) 用前充分摇动吸入器。(2) 打开吸嘴盖,缓慢呼气,直到不再有空气可以从肺内呼出。(3) 把吸嘴放入口中,双唇紧包住吸嘴。(4) 在口部开始深深地、缓慢地吸气,同时按下药罐将药物释放,并继续深吸气。(5) 将气雾剂喷口撤出,屏气约10 s ,然后缓慢呼气。(6) 如果需要吸第二次,要间隔1～3 min 进行。(7) 用药后漱口。由于有些患者对气雾剂关键的操作步骤[第(2) ～ (5) 步] 不能很好掌握,手、口动作的协调能力差,因此出错形式以先按压后吸气和含在口中不吸入以及连喷几次后再吸入最为多见。同时,无限制地增加喷药次数,使停留在口咽部、下咽部及胃内过多量的药物吸收入血,也易引起一些不良反应。因此,作为药师应提醒和帮助患者掌握好一些气雾剂的使用细节,如具体演示药物吸入的方法;针对老年人、儿童等人群吸气与喷药之间动作不易协调的情况,可以建议吸入药物时加用贮雾罐;在完成喷雾后及时用温开水漱口,注意不要做吞咽动作,将漱口水吐出(尤其是吸入糖皮质激素气雾剂时) ,同时第2 次吸入至少应间隔1 min等。
     总之,吸入疗法目前来说是一种较新的给药途径,患者接受并信赖它需要有一个过程,这方面医生和护士虽然做了很多的工作,但作为药师如何利用自身专业特点,提供吸入疗法中一些细节的药学指导与服务是值得探讨的。

【参考文献】

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Shi Ning ,Wu Jiuhong. Correct application of common inhalants[J ] . Clin Med J ,2008 ,6 (1) :53-55. Chinese.

[本文编辑] 　阳凌燕　　姚春芳

作者简介　徐　智(女) ,副主任药师,硕士生导师.E-mail : xuzhi927@163. com

作者单位　410008 长沙,中南大学湘雅医院药剂科

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