感控笔记丨胡付品：CHINET 12年细菌耐药变迁给我们的启示

讲者丨胡付品整理丨米宏霏审稿丨王超 王莉来源丨2017年全国医院感染学术年会

编者按

细菌耐药性监测如同多重耐药菌防控工作中的“哨兵”，揭示了大到国家、小到地区或是医院层面的细菌耐药情况，为经验性用药提供一定科学依据。各家医院年复一年地在做细菌耐药性监测，积累了很多数据，但是如何科学地挖掘并利用蕴藏的丰富信息呢？复旦大学附属华山医院抗生素研究所临床微生物室主任胡付品教授为大家传经送宝。


历年细菌耐药变迁的启示参加细菌耐药监测网有30所医疗机构，从2005年开始开展细菌耐药监测工作，至2016年，从耐药监测数据动态、长期（12年）的耐药监测结果趋势分析，可以获取到深层次的信息：结合政策及规范措施的实施时间节点，判断相关政策是否对细菌耐药性产生影响。以旁观者视角观察细菌界的自然平衡与优胜劣汰。临床+微生物协作的重要作用。

启示一、数据反映政策引导效果-多送无菌部位样本各种来源标本类型占比：呼吸道标本占比逐年下降；血液等无菌部位标本占比呈现缓慢上升趋势。


启示二、数据反映临床现状-革兰阴性菌为主


综合12年间的监测结果，革兰阴性菌与革兰阳性菌比例约为7:3，呈现阴盛阳衰的状态。因此在临床诊疗工作中，革兰阴性菌是主要挑战。但革兰阴性菌内部的座次也在悄悄地发生变化：大肠埃希菌的位置很稳固，稳居第一。2005年起居于第二位的铜绿假单胞菌占比在2010年被肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌反超。


启示三：数据反映细菌变迁之伪装术产ESBLs菌株的检出率变迁

如上图所示，产ESBLs的大肠埃希菌逐年下降；产ESBLs的肺炎克雷伯菌从2010年开始直接下降（注意：这个下降就是伪装的），但肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率呈现逐年上升的趋势（90%以上CRE菌株同时产ESBLs）。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率的升高与ESBLs-KPN率的下降，反映常规的ESBL检测会出现假阴性的结果。目前仍比较常用的是纸片法：含酶抑制剂复合制剂与相应单药抑菌圈直径相差≥5mm，即判断该菌为产ESBLs菌株。CRE(耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌)菌株对单药与酶抑制剂均不敏感，纸片法结果均为6mm，直径相差为0，从而造成CRE菌株ESBLs阴性的结果。这是方法学上的落后造成的。

不同部位的微生物标本，对抗菌药物的耐药性完全不一样

以肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药为例：脑脊液中的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率已达40%左右，而血液标本、呼吸道标本中则分别为24%、15%左右。因此，在临床诊疗中送对标本，对于后续获取更准确的药敏结果进行治疗决策的意义不言而喻。

启示四：“没有上进心”的铜绿假单胞菌与“积极向上”的鲍曼不动杆菌

持续12年的监测数据显示，铜绿假单胞菌对各种主要抗菌药物（亚胺培南、美罗培南、头胞哌酮舒巴坦、阿米卡星等），其耐药性稳定下降。与铜绿假单胞菌相反，鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物的耐药率都在比较高的水平上。两者对碳青霉烯类的耐药率也表现出了相似的趋势。


启示五：持续走低的MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）

耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS，黑线）的耐药率始终在75%-80%左右徘徊，而MRSA（红线）耐药率则长年来持续下降，内在原因还在深入研究当中。

启示六：VRE（耐万古霉素肠球菌）：受到特别关注的肠球菌从总体趋势上说，屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素的耐药率虽然有所增加，但总体水平相对较低，均低于4%。

肠杆菌科细菌耐药结果分析一、不同医院中的CR-KPN（耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌）情况30家CHINET成员单位中，CR-KPN在不同医疗机构之间差别很大，重点关注儿童医院。4家儿童医院的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率排名都靠前。尤其是其中3家儿童医院的肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率高于全体平均水平的15.4%，最高者甚至达到了43%。形势之严峻，不容忽视。而与之有所不同的是，4家儿童医院中在鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率排名中未出现类似现象。

二、全国不同省市大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率全国监测数据显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的平均耐药率为7.6%，排名前三的是上海20.0%，北京18.7%，河南15.3%。个别医院的CR-KPN率甚至达到了40-50%，临床抗感染治疗的药物选择有限。对77株碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌分析结果显示：仅多粘菌素、替加环素、米诺环素、多西环素敏感性尚可。

三、CR-KPN的“与时俱进”2005年，肠杆菌科细菌中的肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率仍处于相对较低的水平，约3%左右。随着时间变化，在其他几种肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药率或平稳或波动时，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率持续走高，在2016年已达到近20%。若肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率继续按此趋势发展，肺炎克雷伯菌将“脱肠入非”：脱离肠杆菌科细菌，进入非发酵菌系列（非发酵菌中的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率为20%左右）。


四、耐碳青霉烯类表型背后的基因型分布全国范围CRE调查结果显示，CRE在菌种、地域、人群上表现出一定的差异性：在大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中，耐碳青霉烯类的菌株其基因型分布情况有所不同，CR-KPN以产KPC酶为主，CR-Coli（耐碳青霉烯类的大肠埃希菌）以产NDM金属酶为主。在地域分布上，则表现出南方产KPC酶多，北方产NDM金属酶多的趋势。从成人身上分离的CRE菌株，产KPC酶为主；从儿童病人分离的CRE菌株，则产NDM金属酶为主。五、全国范围的CRE调查2014-2015年全国CRE的流行病学调查，涵盖全国所有省、自治区和直辖市，除西藏、青海、黑龙江、内蒙古和台湾。

更好的药敏结果在常规药敏试验的基础上，做重要抗菌药物的个性化精准MIC值测定。如：亚胺培南，美罗培南，头孢哌酮/舒巴坦，替加环素，多粘菌素，阿米卡星，多西环素，磷霉素，万古霉素，氨曲南等。在超级细菌泛滥的情况下，做新抗菌药物的提前监测：头孢他定-阿维巴坦头孢洛扎-他唑巴坦头孢洛林-替拉万星。

感 悟 细菌耐药性监测工作的意义不应仅仅停留在常规报表、季报年报上供人一瞥的一串串数字。对积累下来的耐药监测数据进行动态、长期地分析，不但可以成为感控、微生物之间深挖的数据财富，提升多重耐药菌防控和对耐药性变迁、预警的能力；也能够成为感控、医务、药学、微生物等多个部门在抗菌药物管理工作上的抓手，做到有理有据地制定工作计划和目标，将耐药性监测数据的潜在效能发挥到最大。

图文编辑：小小

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转自 SIFIC感染官微