【问答集锦】关于庆大霉素雾化问题

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提问人：太阳当空照
“我们医院在做雾化时喜欢用庆大霉素做雾化，医生说做雾化只是局部用药，不会产生危害。个人觉得氨基糖甙类具有耳毒性，不适合，各位怎样看？谢谢
讨论实录：
HORRR：不合理，庆大霉素雾化就是超说明书用药。
觐闻：好像大家都是这么用的，我们医生也喜欢这样用。但是抗菌药物局部用药不起作用的。

总结：逸曜梁耀志
根据说明书，目前庆大霉素注射剂给药途径包括肌肉注射和静脉滴注，此外还有口服制剂和眼用制剂，无雾化吸入相关用法。因此，雾化吸入庆大霉素属于超说明书用药。
庆大霉素属于氨基糖苷类药物，其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓痰的酸性和局部厌氧环境常影响庆大霉素的抗菌活性，因此用于雾化吸入有一定局限性[1]。
在《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》[2]中提到：有效雾化颗粒的直径（即能沉积于气道和肺部的雾化颗粒直径），应在0.5-10.0μm，以3.0-5.0μm为佳。但有研究表明庆大霉素雾化通常会形成大颗粒，不容易到达肺部，且雾化对气管、支气管黏膜纤毛系统损伤较大，长时间使用可导致黏液潴留，促进微生物黏附和定植[3,4]。
另外，在此专家共识中不推荐以静脉抗菌药物制剂代替雾化制剂使用，庆大霉素雾化时，气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的，细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药，同时可刺激气道上皮，加重上皮炎症反应。而且静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硝酸盐等吸入后可诱发哮喘发作，而硫酸庆大霉素注射液中正含有亚硫酸钠（防腐剂）[2]。
但是Wenzler等[5]药动学研究结果表明，肌注2mg/kg给药，局部浓度≤1.0mg/ L；肺内滴入2mg/kg局部给药后，支气管分泌物峰值浓度超过400mg/L，给药后6小时保持在10mg /L以上，但尿浓度19.3mg/L，表明该给药途径存在全身吸收。而雾化吸入40mg后，平均气管吸出物和诱导痰浓度分别为22.2mg/L和17.8mg/L，而血浆浓度几乎检测不到，这样既保证疗效、又相对安全。
在一项非囊性纤维化肺疾病的临床实验中[6]，将65名患者分为两组，分别吸入庆大霉素80mg与安慰剂，持续治疗一年后，吸入庆大霉素组急性发作显著减少，生活质量改善，且无严重不良事件。另一项临床研究结果表明[7]，与安慰剂组相比，28名支气管扩张和粘液分泌过多的患者接受40mg庆大霉素，每天吸入2次，连续3天的治疗。接受庆大霉素治疗的患者过氧化物酶（MPO）水平和痰液产生量均显著降低。
虽然国外有少量药动学和临床试验研究表明庆大霉素雾化吸入可能有益于呼吸道疾病的控制，但这些研究纳入病例数较少，循证质量不高，尚不能充分证实庆大霉素雾化吸入的有效。而国内共识鉴于安全性和有效性考虑，不推荐雾化吸入庆大霉素。

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补充[8]：吸入用抗生素
在诸如囊性纤维化或其他原因导致的支气管扩张等患者的治疗中，有时会考虑经吸入途径给予抗生素。由于多耐药革兰阴性杆菌感染的日益增多，使得临床上经吸入给药的热情增长。另一个需要吸入给药的特殊情况是分离到的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、克雷伯杆菌属仅对多黏菌素敏感。


参考文献：
[1]李飞蛾.雾化吸入庆大霉素注射液的临床应用综述[J].中国药房，2016，27（3）:430-432.
[2]中华医学会呼吸病学分会.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志.2016,96(34):2696-2708.
[3]Bakuridze LA, Development of inhalation powder formulation of gentamicin sulphase [J]. Georgian Med New,2008(158):52.
[4]杨敏,周君富,夏秋欣等.气管切开气道湿化给药对气管黏膜纤毛损伤的研究[J].护士进修杂志,2002,17(10):727.
[5]Eric Wenzler ,Dustin R.Fraidenburg ,Tonya Scardina ,Larry H .Danziger.Inhaled Antibiotics for Gram-Negative Respiratory Infections[J].Clinical Microbiology Reviews,2016,29 (3) :581-632.
[6] Murray MP, Govan JR, Doherty CJ, Simpson AJ, Wilkinson TS,Chalmers JD, Greening AP, Haslett C, Hill AT. 2011. A randomized controlled trial of nebulized gentamicin in non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 183:491–499.
[7] Lin HC, Cheng HF, Wang CH, Liu CY, Yu CT, Kuo HP. 1997. Inhaled gentamicin reduces airway neutrophil activity and mucus secretion in  bronchiectasis. Am J Respir Crit Care  Med 155:2024–2029.
[8]热病第46版

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