选用培哚普利降压治疗前为何需要停用利尿剂？

选用培哚普利降压治疗前为何需要停用利尿剂？

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培哚普利是不含巯基的强效、长效第三代ACEI。作为《中国高血压防治指南》( 2010年修订版)的一线抗高血压药，ACEI能降低心血管事件的发生率和病死率。ACEI不仅可降低血压，而且对肾脏还有特殊的保护作用，主要通过抑制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的生成而发挥作用，如抑制肾内AngⅡ合成，解除AngⅡ介导的肾小球出球小动脉的收缩，降低肾小球毛细血管内高压，改善肾血流动力学；改善肾小球毛细血管选择性滤过屏障功能，降低尿白蛋白的排泄率，抑制缓激肽的破坏降解，使一氧化氮和舒血管类前列腺素的合成增加，从而缓解肾脏病变的进展。另外，ACEI不影响糖代谢和脂代谢，且可增加骨骼肌对胰岛素的敏感性，使糖尿病易于控制。

培哚普利的特点是能够与血管紧张素转换酶高度且长时间结合,可逆转高血压病患者的结构和功能异常,恢复内皮功能的平衡,降低血管阻力,扩张周围血管，逆转心室壁肥厚。培哚普利1日1次给药，降压平稳，特别适用于老年患者和心功能不全患者，有助于逆转心血管系统的重构。
噻嗪类利尿剂为传统口服有效的抗高血压药物，至今已走过50余年的循证历程。利尿剂通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。此类药物降压效果好，价格低廉，适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适用于老年和高龄高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者及高盐摄入人群的高血压。国内外相关指南均充分肯定了其在降压治疗中的地位，并将其作为难治性高血压的基础用药。袢利尿剂呋塞米不作为治疗原发性高血压的首选药物，但在噻嗪类药物疗效不佳，尤其当伴有肾功能不全时，本类药物尤为适用。
噻嗪类利尿剂、ACEI均是JNC8推荐的初始降压治疗药物。

当单药治疗不能控制血压达标时，RAAS抑制剂（ACEI/ARB）可与CCB或利尿剂组成优化的联合治疗方案，降压机制互补，同时组方中药物的不良反应可以相互减轻。其中，RAAS抑制剂与CCB联合方案被优先推荐。醛固酮抑制剂螺内酯不宜与ACEI合用，以免发生高钾血症的机会。
需要关注的是，在慢性肾功能不全患者中使用ACEI/ARB治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率（eGFR），给药应由小剂量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。
任何利尿剂都可能引起低钠血症，有时产生严重后果。低血钠症和血容量减少，可引起患者脱水和直立性低血压。在利尿剂开始治疗之前必须测定血钠含量，随后定期检测。由于低血钠在早期时是无症状的，因此必须定期检测。长期大剂量应用利尿剂后应注意药物可能导致的电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症等不良反应。

综上所述，临床上对于适于利尿剂治疗的高血压患者，可单独使用噻嗪类利尿剂作为初始降压治疗药物；当单药治疗不能控制血压达标时，噻嗪类利尿剂常作为联合用药的基本药物使用。为提高药物降压治疗的安全性，培哚普利说明书提示：应用利尿剂作为起始治疗的高血压患者，可能存在容量和/或钠的减少，在联合培哚普利（起始剂量4mg/天）治疗后可能出现症状性低血压。在开始培哚普利治疗前2-3天停用利尿剂可以降低低血压发生的可能性。对于不能停用利尿剂的高血压患者，联合培哚普利降压的起始剂量应从小剂量（2mg/天）开始，随后的剂量应根据血压反应调整。如果需要，可以恢复利尿剂进行联合治疗。简言之，停用利尿剂是为了在培哚普利开始治疗前纠正血容量不足和（或）钠的丢失。

参考文献
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利尿剂与其他如ARB联用或CCB联用需要停用吗？是否也会有低容量或低钠发生？