这个尿路感染下步怎么治？

这个尿路感染下步怎么治？
辛学俊1，叶辉2， 台州市第一人民医院（黄岩 318020）
1，临床药学，2， 儿科，

摘要：目的 总结某尿路感染用药咨询案例的治疗结果和体会，方法 全面汇总咨询内容和分析意见，采纳方法及最终结果，及微信圈网友各方观点。结果，前期治疗：口服头孢克肟，3-4天，症状没有改善。改左氧氟沙星（来立信）先口服，后注射给药，共应用一周，尿频尿急症状毫无改观。药师分析本院药物呋喃妥因、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、莫西沙星的本院药敏现状，及临床治疗实践体会，医生采纳呋喃妥因联合莫西沙星方案，共治疗6天，尿频尿急症状改善，尿常规指标完全正常。对网友观点大多不支持莫西沙星推荐用药，临床药师观点，各地自有一套本地区本医院的细菌流行病学，左氧氟沙星在本院的抗感染治疗失败率较高，问题出在耐药率较高。结论 临床药师研究本地区本单位的细菌流行病学，是做好抗菌药物合理应用管理的基础。
关键詷 尿路感染 尿频尿急 抗菌药物 细菌流行病学 临床药学 呋喃妥因 左氧氟沙星 莫西沙星
  
  2017年11月05日下午，临床药师接了一个医生咨询电话，征求尿路感染门诊病例，下一步治疗方案，报告如下
1，前期治疗情况简报：
    女，40岁，尿路感染，尿频尿急，每一个小时左右排尿一次。第一期治疗：口服头孢克肟，共3-4天，症状没有改善。改服左氧氟沙星（来立信）0.2，BID，连续数日，无效，改左氧氟沙星针剂给药，共应用一周左右，现在仍然每一个小时左右急排尿一次，症状毫无改观。征求临床药师意见和经验体会。

2，药师分析：
2，1，这是一个单纯性尿路感染症状特征的局部感染病例。从本院药敏报告，呋喃妥因显示很好的敏感性，但都没有临床实践体会，究竟治疗效果如何，不得而知，且都不敢用于较重的尿路感染病例，怕误了病情。
2，2，从抗生素特性角度，哌拉西林他唑巴坦可备选。从本院药敏结果来看，与舒普深同一层次，属于第二梯队。但从会诊病例的用药体会看，仿制品哌拉西林他唑巴坦一杆子治疗到底治愈的病例还没碰上一个！
最近妇科一个尿路感染病例，用了哌拉西林他唑巴坦，仅部分控制感染，泌尿科会诊意见：不处理尿路结石，感染很难治好。临床药师会诊，可以在原有治疗方案基础上，改变给药方法，变原30分钟静滴为延时3小时静滴完成，先试试。结果当晩见效，体温下降，几天后出院。该病例编入“抗感染治疗的有效性与三个篱笆桩理念”一文。
2，3，从抗菌药物的作用特性上看，头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深），绝对强于仿制品，且必须一天三次（q8h)，一天二次给药对顽固感染绝对不行。这些治疗方案一般用于全身感染重症住院病人，门诊病人很难实施。所以，哌拉西林他唑巴坦和舒普深的新理念用法，门诊病例可操作性差，且目前病例的局部感染病情，也并非迫切需要，最多是为了扭转感染局面，另时用2-3天，见效控制后改口服抗生素维持。
2，4，莫西沙星可考虑。第一，抗菌作用强度远大于“左氧”，其二，一天一次口服一粒，可操作性强。可以试着用一下。
    现在的感染性疾病，耐药性强，不是一般的按书本上教义能治好的！
2，5，医生提议：头孢曲松可以考虑吗？给予马上回应，不考虑，耐药性大强。
最后，医生选莫西沙星尝试一下。

3，疗效反馈。
■ 2017-11-09，收咨询医生回报：服用，呋喃妥因+莫西沙星，已经3天，尿中白细胞从原来3+，降到2-3个。但尿急尿频状仍未减轻。咨询下步怎么走？
■药师观点：（1）药仍然要服2-3天，观察症状和尿检的反应性。（2）诊断上有网友提出，（见上，膀胱过度活动症）。本人观点可以和泌尿专科医生会诊讨论，再以后续抗感染结果来评估。（该观点马上获网友回应： @辛老师， 同意您最后的观点。这个是药师力所不能及的）。
■2011-11-12晚回访咨询医生，得回报：上述联合治疗方案续用了3天，（共用药6天），尿常规指标完全正常，临床尿频尿急症状改善，仅留下少量体征。现己停药2天。
    ■由上结果分析，还是应认定尿路感染诊断成立。值得讨论的是，该不该完全停药抗感染治疗？还有少许症状，是否可以巩固治疗一下？
■ 2011-11-13，长三角论坛，网友晴雨柳人回应：加上之前的头孢克肟，左氧氟沙星，前后也有两个星期了，可以停药了吧 ！（本人认为，前段无效治疗时间，首先不应纳入最后有效治疗计时）。

附：各微信群回应：
诊断上，网友回应，
1，于某，@辛老师， 关于您分享的上面那个病例，个人观点：诊断很重要。
2，（北京安全用药圈）（朝阳，张某），辛老师，这个是否可以考虑为oab，也就是“膀胱过度活动症”？女性是容易高发人群。可以考虑使用M受体拮抗剂缓解症状，如托特罗定。
（注，本人赞同二位提出的诊断疑点，但需要治疗排查验证）
3，长三角抗感染论坛，
3，1，感染-天津，个人想法：（1）.患者只是尿频尿急的症状，是否为尿路感染？（2）.有条件可以先行尿培养再抗感染（3）.喹诺酮不推荐用于经验性抗尿路感染治疗。（4）.可考虑应用呋喃妥因，而且我也用过，效果还不错。
3，2，老六重症：(及对话）
左氧几乎100%以原形从尿路排出，非常适合用于尿路感染，即使有些药敏报中介，临床效果也不错。呋南妥因仅用于尿路感染，可用。女性尿路感染细菌前四位：大肠埃烯，肠球，屎球，肺克。
    左氧无效考虑：（1）产ESBL大肠埃烯，肺克；（2）耐药肠球，屎球。建议先用酶抑制剂复方(特治星或舒普深)±磷酶素。
最近专家共识还是有推荐喹诺酮（附原文截图）见图1。左氧的使用方法当然是0.5 qd。不过（注：2017）17年的女性尿路感染是未推荐喹诺酮。
    喹诺酮在尿中浓度是血中浓度的200倍，他的折点不应该按血中的mic来考虑。我个人认为如果培养是中介完全可以用。
■（网友）感染天津：不是不让用，而是不推荐经验性使用。但是与感染专家交流后他们还是建议用喹诺酮，这个共识不知道是什么人写的，里面还有很多错别字。
3，3，广东揭阳黄药师：
@辛老师 莫西沙星尿路感染不推荐吧？贵，然后肾排泄少，性价比没有左氧、环丙高。氟喹诺酮对大肠埃希耐药的结果是基于血液的MIC而言，有些喹诺酮类在尿液的浓度可比血液高的多，所以药敏也存在不确定性
3，4，（网友）人噫苏州：不推荐。肝脏排泄为主,其实目前喹诺酮类不是太推荐用于尿路感染。基本退居二线了,提供二图表（附图2，3，）（CHINET 2016）
3，4，丁香园，王药师，
    口服呋喃坦啶片，应该可以。莫西沙星不建议用于泌尿感染，用呋喃坦啶或磺胺类都可以。我曾经遇到一位60多岁的妇女长期尿道感染，使用头孢类不效，建议改用呋喃坦啶，三天症状减轻。注意多喝水。
    如果病情太重，可以考虑联合用药。（咨询者回应，谢谢！呋喃妥因也吃过两天，但效果不理想。）
4，后续本人评论观点（丁香园合理用药版，2017-11-15 ）：
女性尿路感染，太常见了。
紧急对症处理，尽快控制感染，是常见心理期望。理论上，左氧氟沙星应该适应症对路，可就是不见效。
现在关键问题，是细菌耐药率，各地自有一套细菌流行病学，努力研究当地的细菌流行病学，获得本院本地的抗感染治疗心得体会，积累经验，非常重要。在2010年北京“第二届全国药物性损害与安全用药学术会议（抗感染药物不良反应与临床安全应用专题研讨会）上，就报告到喹诺酮类抗菌药物在泌尿系统如何严格管理，控制应用问题，（主要是耐药发展太快。后未见下文。
对于本例具体病例，结果是经过6 天的呋喃妥因+莫西沙星联合治疗，感染症状消失，应该是治疗成功的。至于是否符合药理特性，符合药动学代谢特点，可以从理论上分析探讨。
在本院的实际治疗中，莫西沙星的抗菌强度，绝对强于左氧氟沙星，有很深刻的实际体会，所以在多次会诊中涉及左氧氟沙星与莫西沙星对比评价选择时，给予莫西沙星肯定的回答。左氧氟沙星在本院的抗感染治疗失败率，还是较高，问题出在耐药率较高。

wangcc300 发表于 2017-11-19  16:54
请问老师 莫西沙星适应症是没有泌尿感染这一项的，这算不算超说明书用药？ 而且热病 44版、 国家抗微生物指 ...

同问

请问老师 莫西沙星适应症是没有泌尿感染这一项的，这算不算超说明书用药？ 而且热病 44版、 国家抗微生物指南对于泌尿感染是有推荐喹诺酮类，但未提及莫西沙星。您的依据是什么

左氧氟沙星不行了，为什么还考虑莫西呢？莫西好像就是在阳性菌和厌氧菌方面比左氧强，对铜绿效果差，且莫西主要以肝脏排泄为主，结合尿路感染的常见病原菌及药物的药动学特点，不考虑用莫西作为治疗用药，备选都谈不上。左氧氟沙星治疗失败，要考虑产酶的杆菌。

这个案例分析我服了！！前前后后治疗了3周以上这么久没有一个病原学报告！尿路感染为什么会选择呼吸喹诺酮莫西沙星我也有同样的疑问？在很多医院已经淘汰使用的呋喃妥因其实在尿路感染中很有效！比如我们医院尿液分离的大肠埃希菌呋喃妥因耐药率0；最后再问一句是呋喃妥因有效呢还是莫西沙星有效呢？还是两药有协同作用

风一样的勇士 发表于 2017-11-20  14:53
这个案例分析我服了！！前前后后治疗了3周以上这么久没有一个病原学报告！尿路感染为什么会选择呼吸喹诺酮 ...

问题提得好，尤其是最后一个。

坐等细菌培养，呋喃妥因常有效，但对改善泌尿系症状较差，莫西有很多治疗泌尿系感染成功的前例

有关尿路感染治疗的长三角论坛（497人）微信群对话
（对左氧氟沙星和莫西沙星的对话。）

2018-10-21，凌晨3:00
辛老师

按：先记录2018-10-20对话原文，便于学术思想讨论中有原始资料。

网友1:（Aike）（上午10:47）
问问大家， 打尿路感染的屎肠球菌，氨苄西林和阿莫西林有区别吗？

辛老师：
@Aike 主要还在于按药动学葯效学理论用到位！用药后要观察评估治疗反应。


网友1:（Aike
我是说光看品种，用法另说。

辛老师：
差不多。前不久，临床一医生亲戚尿感，理论上左氧很有效，实际上是无效。理论上莫西沙星不合适，实际上治疗成功。后来我查了很多网上资料，都说如何莫西代谢途径不适尿路感染，左氧如何合理。

网友1:
那也是奇了怪了，在ABS指南里肠球菌尿路感染里居然备选可以口服莫西沙星。


网友2:（廖容花（深圳恒生医院药师）
热病中莫西沙星对大肠埃希菌也是显示有效的哦！
那是不是临床中尿路感染可以考虑选用莫西。


网友1:
有效是有效，不是理论上它尿里浓度低，不建议嘛。

网友2:
多谢提醒@Aike

辛老师：
关键在于当地的细菌流行病学！理论上是大世界，实际中是某地某病人。我一贯主张，初始治疗，都是按大道理先试用一下，有效无效再评价，正如我前期介绍：一口水塘，水平面是平的，水多深，谁也不知道，拿竹竿捅一下，就知道大概有多深，下步处理心里有底了。所以，我会诊病例，必定是追问前面如何治疗如何反应。没有资料，一定叫临床先基础处理一下，过二天一定亲自查看病人，决不会光听电话汇报。


网友2:
@辛老师 受教了。

网友1:
@辛老师 。


以上关于尿路感染治疗中左氧氟沙星和莫西沙星的对话。

sjx 发表于 2017-11-20  13:36
同问

莫西的肾脏排泄率很低，所以不适合用于治疗尿路感染，因为它在尿道的浓度很低，低于左氧很多，另外它对G-菌作用差，又是一个影响因素，而尿路感染的主要致病菌是G-菌，所以莫西不适合用于尿路感染