这个尿路感染下步怎么治？（病例分享）

这个尿路感染下步怎么治？

2017-11-05
辛老师
（某，电话77**03）

今天下午，正在柑桔博览园带家人游览，接了一个临床医生电话，征求尿路感染的门诊病例，下一步治疗方案。

前期治疗情况简报：
女，40岁，尿路感染，尿频尿急，每一个小时左右排尿一次。第一期治疗：口服头孢克肟，共，3-4天，症状没有改善。改服左氧氟沙星（来立信）0.2，BID,连续数日，无效，改为左氧氟沙星针剂给药，共应用一周左右，现在仍然每一个小时左右急排尿一次，症状毫无改观。特来征求临床药师意见和经验体会。

药师分析：
1，这是一个单纯性尿路感染症状特征的局部感染病例。从本院药敏报告，呋喃妥因显示很好的敏感性，但都没有临床实践体会，究竟治疗效果如何，不得而知，且都不敢用于较重的尿路感染病例，怕误了病情。

2，从抗生素特性角度，哌拉西林他唑巴坦可备选。从本院药敏结果来看，与舒普深同一层次，属于第二梯队。但从会诊病例的用药体会看，仿制品哌拉西林他唑巴坦一杆子治疗到底治愈的病例还没碰上一个！

最近妇科一个尿路感染病例，用了哌拉西林他唑巴坦，仅部分控制感染，泌尿科会诊意见：不处理尿路结石，感染很难治好。临床药师会诊，可以在原有治疗方案基础上，改变给药方法，变原30分钟静滴完为延时3小时静滴完成，先试试。结果体温下降当晩见效，几天后出院。该病例编入“抗感染治疗的有效性与三个篱笆桩理念”一文。

3，从抗菌药物的作用特性上看，舒普深（头孢哌酮舒巴坦钠）绝对强于仿制品，且必须一天三次（q8h),一天二次给药对顽固感染绝对不行。这些治疗方案一般用于全身感染重症住院病人应用，门诊病人很难实施。所以，哌拉西林他唑巴坦和舒普深的新理念用法，门诊病例可操作性差，且目前病例的局部感染病情，也并非迫切需要，最多是为了扭转感染局面，另时用2-3天,见效控制后改口服抗生生素维持。
4，莫西沙星可考虑。第一，抗菌作用强度远大于“左氧”，其二，一天一次口服一粒，可操作性强。可以试着用一下。
现在的感染性疾病，耐药性强，不是一般的按书本上教义能治好的！


5，医生提议：

头孢曲松可以考虑吗？

给予 马上回应，不考虑，耐药性太强。

最后，医生选莫西沙星尝试一下。

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2017-11-09，收咨询医生回报：

服用，呋喃妥因+莫西沙星，已经三天，尿中白细胞从原来3+，降到2-3个。但尿急尿频状仍未减轻。咨询下步怎么走？
药师观点，
1，药仍然要服2-3天，观察症状和尿检的反应性。
2，诊断上有网友提出，（见上，膀胱过度活动症）。本人观点可以和泌尿专科医生会诊讨论，再以后续抗感染结果来评估。

（马上获小于回应： @辛老师 同意您最后的观点。这个是药师力所不能及的 ）

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2011-11-12晚回访咨询医生，得回报：
上述联合治疗方案续用了3天，（共用药6天）尿常规指标完全正常，临床尿频尿急症状改善，仅留下少量体症。现己停药2天。
由上结果分析，还是应认定尿路感染诊断成立。

值得讨论的是，

该不该完全停药抗感染治疗？还有少许症状，是否可以巩固治疗一下？



2011-11-13，长三角，晴雨柳人回应：

加上之前的头孢克肟，左氧氟沙星，前后也有两个星期了，可以停药了吧 ！


附：各微信群回应：

诊断上，网友回应，

1，小于，
@辛老师 关于您分享的上面那个病例，个人观点：诊断很重要。

2，（北京安全用药圈）（朝阳张晶）辛老师，这个是否可以考虑为oab，也就是膀胱过度活动症？女性是容易高发人群。可以考虑使用M受体拮抗剂缓解症状，如托特罗定。
（注，本人赞同二位提出的诊断疑点，但需要治疗排查验证）

3，长三角（对话），

3，1，感染-天津，个人想法：1.患者只是尿频尿急的症状，是否为尿路感染？2.有条件可以先行尿培养再抗感染3.喹诺酮不推荐用于经验性抗尿路感染治疗。4.可考虑应用呋喃妥因，而且我也用过，效果还不错。

3，2，■老六重症：(及对话）

左氧几乎100%以原形从尿路排出，非常适合用于尿路感染，即使有些药敏报中介，临床效果也不错。
呋南妥因仅用于尿路感染，可用。女性尿路感染细菌前四位：大肠埃烯，肠球，屎球，肺克。
左氧无效考虑：

1．产ESBL大肠埃烯，肺克2．耐药肠球，屎球。建议先用酶抑制剂复方(特治星或舒普深)士磷酶素。

最近专家共识还是有推荐喹诺酮（附原文截图）
左氧的使用方法当然是0.5 qd。
不过（注：2017）17年的女性尿路感染是未推荐喹诺酮
喹诺酮在尿中浓度是血中浓度的200倍，他的折点不应该按血中的mic来考虑。
我个人认为如果培养是中介完全可以用。

■感染天津：不是不让用，而是不推荐经验性使用。
但是与感染专家交流后他们还是建议用喹诺酮，这个共识不知道是什么人写的，里面还有很多错别字。
@感染-天津-qj&wzt 这么大的题目？

3，3，广东揭阳黄药师：
@辛老师 莫西沙星尿路感染不推荐吧？
贵，然后肾排泄少，性价比没有左氧，环丙高。
氟喹诺酮对大肠埃希耐药的结果是基于血液的MIC而言，有些喹诺酮类在尿液的浓度可比血液高的多，所以药敏也存在不确定性

3，4，人噫苏州
不推荐。肝脏排泄为主,其实目前喹诺酮类不是太推荐用于尿路感染,
基本退居二线了,提供二图表（附图1，2，）（CHINET 2016）

4，丁香园
王药师，
口服呋喃坦啶片，应该可以。
莫西沙星不建议用于泌尿感染，用呋喃坦啶或磺胺类都可以。我曾经遇到一位60多岁的妇女长期尿道感染，使用头孢类不效，建议改用呋喃坦啶，三天症状减轻。注意多喝水。
如果病情太重，可以考虑联合用药。
（咨询者回应，谢谢！呋喃妥因也吃过两天，但效果不理想。）

怎么没看到患者做病原菌培养及药敏试验情况？尿路感染的致病菌从理论上讲约80%为大肠埃希菌，但也可能为其他病原菌，只有明确病原菌，才能根据药敏试验结果选用抗菌药物，可参考《抗菌药物临床应用指导原则2015年版》。