5 个让你过目不忘的过敏性休克案例

临床盘点：5 个让你过目不忘的过敏性休克案例

2017-10-25 09:30 来源：丁香园  作者：雪仔 http://yao.dxy.cn/article/534784

相信大家在临床上一定遇见过各种各样的药物过敏反应，但对于严重的过敏反应凡是经历过你将一辈子不会忘记。以下过敏案例，由笔者整理自丁香园论坛，希望能给大家以警示。
案例 1：见怪不怪，地塞米松也过敏
站友 A：见过一个地塞米松过敏的，奇怪吧？患者术后使用克林霉素和地塞米松，出现四肢、面部潮红，呼吸困难。开始考虑克林霉素过敏，第二天其它药物全停，单用地塞米松，出现同样反应，确定是地塞米松过敏，停地塞米松后患者恢复正常。
站友 B：曾经遇到过两个静脉滴注地塞米松出现严重不良反应的病人。滴注约 5 分钟后病人出现剧烈头痛，口腔及会阴等粘膜处剧痒伴紧缩感，患者烦躁不安用双手撕拉口腔和会阴等部位。立即停药，给氧，密切观察病情变化，约十分钟后症状缓解，无后遗症。
提醒：地塞米松本身有抗过敏的作用，而地塞米松过敏在临床上较少见，但一旦发生病情危急且变化快，处理不及时可危及病人生命。因此，护士在病人入院评估时一定要详细询问其过敏史，避免过敏反应的发生。护理重点是做好抢救配合，密切观察病情变化，加强并发症的观察及护理，提高抢救的成功率。

案例 2：维生素 K1 过敏，抢救无效死亡
站友 C：几年前我给病人静脉注射 1 支维生素 K1，不到 1 分钟病人立刻出现了心前区剧烈疼痛，立刻开始抢救，但因为喉头水肿严重气管插管已经插不进去了，奋力抢救了 4 个小时，还是没有抢救过来。这个病人 34 岁，男性，180 cm 的身高，捂着胸口缩成一团的那一幕一辈子都不会忘记！
提醒：维生素 K1 是肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 所必需的物质。当患者因肝脏疾病而致维生素 K1 缺乏，出现凝血酶原时间延长时，临床上常用维生素 K1 静脉注射。
2017 年 9 月 27 日，CFDA 在公告附件《维生素 K1 注射液说明书修订要求》明确警告：维生素 K1 注射液可能引起严重药品不良反应，如过敏性休克，甚至死亡。给药期间应对患者密切观察，一旦出现过敏症状，应立即停药并进行对症治疗。

案例 3：低右致过敏性休克，胎儿死亡
站友 D：产科对妊娠晚期的病人有时会适当扩容治疗。本院一 28 岁护士妊娠晚期，低右未做试验直接静点，结果过敏性休克，全院组织抢救，抢救程序都一样，最后大人保住了，但是小孩不能存活了。
提醒：低分子右旋糖酐为高分子葡萄糖聚合物，其本身具有一定的抗原性。鉴于正常肠道中有产生低分子右旋糖酐的细菌，因此，即使初次注射本药品，少数患者也可发生过敏反应。
护理须知：
1. 用药前必须详细询问既往用药史及过敏史，如既往有该药物过敏史者禁用该药，有其他药物过敏史及过敏体质者要慎用该药。
2. 用药前要做皮试。
皮试方法：用药前取低分子右旋糖酐原液 0.1 ml，在前臂内侧做皮内注射，15 min 后观察，如果皮丘发红，形成高出皮丘的红斑，判为阳性。如无阳性反应方可输入。
3. 做好抢救准备工作。在开始输入药物时应缓慢静滴，并严密观察 5～10 min，如果出现寒战、皮疹、胸闷、憋气等异常征象，应立即停药，并尽早给予抗过敏治疗。

案例 4：警惕紫杉醇引起的超敏反应
站友 E：我们曾经遇到一例，一病人出现严重过敏反应，神志不清，大小便失禁，呼之不应，医院启动了应急抢救小组抢救，麻醉师进行插管，急送 ICU 上呼吸机抢救，最终在十天后抢救过来。
提醒：紫杉醇被广泛应用于乳腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤治疗。其过敏反应发生率较高，占 39%，其中严重过敏反应发生率为 2%。据文献报道，紫杉醇Ⅰ～Ⅱ度过敏反应，经对症处理或不作任何处理，可自行缓解，不影响紫杉醇药液的输注；Ⅲ～Ⅳ度过敏反应，经抗过敏治疗，病情稳定后严密监测下缓慢输入，由慢渐快，可以完成余下紫杉醇药液的输注。
紫杉醇给药不可忽视这 3 点：
1. 常规激素预处理：紫杉醇使用前 12 小时及 6 小时分别口服地塞米松片 20 mg。须提醒病人按时、按剂量服药
2. 使用专用输液器：必须使用一次性非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液管，并通过所连接的过滤器过滤后静脉滴注。
3. 做好抢救准备：输注前接好心电监护仪，准备好抗过敏药物，发生过敏立即按流程进行抢救。

案例 5：皮试阴性，破伤风也有迟发反应
站友 F：一患者破伤风抗毒素（TAT）皮试阴性，无不适主诉，后给予肌注 TAT 150IU，观察 20 分钟无不良反应离院。24 小时后患者回院主诉肌注部位疼痛、肿胀，并有大片红斑，无破溃，其它部位皮肤完好，未诉其他不适症状，会诊后考虑迟发性变态反应，给予局部处理及相应治疗后症状缓解。
提醒：TAT 为马血清制品，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性，易出现 I 型与Ⅱ型变态反应。临床使用时须规范配制、操作和观察，详细交待注意事项，告知患者回家后如有不适，应立即到就近医院就诊，避免延误抢救时机。

严重过敏反应如何急救？
发生严重过敏反应需要立即评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境，及时进行救治。指南建议肌注肾上腺素仍然是作为严重过敏反应的一线治疗。一旦呼吸停止、心脏骤停，应立即进行心肺复苏术。
1. 患者体位：维持舒适体位。平躺伴或不伴抬高腿对低血压患者有帮助。
2. 移除过敏源：停止使用任何可能引起过敏反应的药物。
3. 过敏反应后的心脏骤停：立即按照现行指南开始 CPR。过敏反应引起的心脏骤停时，可能需要延长 CPR 时间。
4. 保持气道通畅：过敏反应可引起气道肿胀并导致梗阻。
5. 肾上腺素作为一线治疗：在过敏反应发生后的早期使用肾上腺素是最有效的。对所有具有生命危险情况的患者立即给予肾上腺素。
6. 尽快吸氧、尽早补液：尽可能使用储氧面罩给予最高浓度的氧。如果患者已气管插管，给予高浓度氧进行通气。建立静脉通路，立即静脉给予容量负荷，成人为 500～1000 mL，注意评估容量反应，必要时继续补。
7. 抗组胺药：作为过敏反应的二线治疗。常规使用 H2 抗组胺药物（如雷尼替丁、西咪替丁）作为过敏反应的初始治疗的证据不足。
8. 糖皮质激素：对于哮喘，成人和儿童早期使用皮质类固醇治疗有益。对于氢化可的松治疗过敏反应的理想剂量，目前尚无明确的证据。提醒：抗组胺药和糖皮质激素无法对过敏反应的患者起紧急保护作用，因为这两类药起效慢。
9. 其他药物：对肾上腺素无反应的呼吸系统症状患者，可考虑使用沙丁胺醇（吸入或静注）、异丙托溴铵（吸入）、氨茶碱（静注）或镁（静注）以进一步舒张支气管。应注意的是镁是一种血管扩张剂，可加重低血压。
再次提醒：任何药物都可能引起严重过敏反应。护士要有强烈的责任心和敏锐的观察力，临床上观察一定要仔细！即使皮试阴性，护士心中也得有防止过敏的意识。注射药物出现不良反应时应及时和医生沟通。

参考文献
1. 杨颉，刘燕飞，薛嵋. 紫杉醇过敏反应后再输注治疗的观察与护理. 上海护理，2012,12（3）.
2. 李 敏.1 例甲状腺次全切除术后静脉推注地塞米松过敏的急救护理体会. 全科护理，2017，15（21）.
3. 张艳云. 低分子右旋糖酐致孕妇过敏性休克胎死宫内一例. 中国全科医学，2004，7（16）.
4. A-Dong .CT 检查遇过敏？抢救配合这六点须悉知. 丁香园呼吸时间.2017-08-01.

作者：雪仔
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