感染性疾病会诊的艺术

感染性疾病会诊的艺术

2017-10-10 16:35 来源：丁香园作者：钱鑫

感染性疾病会诊 IDC(infectious diseases consultation) 服务是复杂的，融合了系统性、书面和口头表达技巧，辅以社交和教育能力，是成功的决定性因素。

成功实施 IDC 的特征
1. 具有优秀的沟通能力
2. 拥有实施教育的渴望
3. 紧跟感染性疾病研究热点
4. 坚定自己的职业素养
5. 怀揣疾病诊治的热情
6. 体现患者监护的能力
7. 赢得广泛的尊重

IDC 的构成要素
①病史追溯 Historical Elaboration
例如，不明原因发热且血培养阴性的患者，应追溯相关病史资料并重新聚焦，关注宠物、旅行、处方药或非法药品、疾病接触史等方面以获取被掩盖的线索，但是既往评价资料或复发症状有时会转移焦点，这在最初的评估中是困难的，因此后续的随访和连续评估是解决问题的关键。
②信息传递 Transmission of Information
管床医生对于临床问题的答案通常带有很明显的倾向性，表现为简短的回应或建议，有时未充分考虑信息传递的严谨思维过程。增加鉴别诊断范围并实施讨论是一项很好的临床技能，尽管可以考虑的诊断有不少，但最有可能或潜在的危险应被认真评估。利用此技能可能避免认知捷径导致的不理想结果。
③意向性监护 Direction of Care 
患者监护的优化必须完成几个步骤：(1) 提出监护建议；(2) 制定紧急预案；(3) 积极地沟通 (口头)，进行药物重整；感染性疾病会诊服务过程中，善于区分定植菌和致病菌，评估临床意义是极具价值的工作，需要丰富的临床经验及感染性疾病诊治的信心。
④专业训练 Educational
有效的理论学习和临床实践训练需要通过并行、问题导向、多感官的方式，由文献支持的书面及案例讨论的方式，进行意见重组是一个完美的模型。除非打算离开医学实践，否则在临床诊治中，不要过于谦虚或受制于学术权威，这样会影响你观点的表达，这也与你通向专业化道路的初衷背道而驰。
⑤医疗法律文件 Medical/Legal Documentation
医疗文书并非完美无缺，难免存在不足的地方，有医患纠纷的风险。有时患者需要求助问题或诊断，这些往往是困难的，在获得感染医生的观点后可能改善医患紧张的关系，但有时感染医生也在应付面对的困难或愤怒的家属，大部分时间可能都在解释。庆幸的是，感染性疾病诊治的专业人士具备了应付各种各样环境和困难的应变能力，从某种角度上，起到了医患风险防控的角色。

什么是认知捷径？
分析病情的过程中存在潜在的缺陷，认知错误是复杂而常见的。事实上，多年的临床决策通常会得到正确的答案，因此认知捷径似乎可以通过不太复杂的思维过程用于决策。例如，上腹部疼痛通常预示消化性溃疡或胰腺炎。但需警惕的是，这可能是胆囊炎，下叶肺炎或下壁心肌梗死。通过简单的案例，我们可以更好的认识这个问题。例如：
①可用信息不足：
 1 例 45 岁女性患者主诉“背痛、发热”入院，尿液分析一致考虑细菌感染，遂以肾盂肾炎的诊断接受抗感染治疗，但疾病未出现转归，通过 IDC 进一步评估提示患者广泛接触肺结核，最终修订诊断为肾结核。
②依赖最初印象：
1 例社区获得性肺炎患者入院，发现有双侧基底部浸润，初始选用头孢曲松治疗临床无应答，病原学培养阴性，临床假定肺炎球菌性肺炎而换用万古霉素加强抗菌谱覆盖，而不是扩大鉴别诊断范围。最后在一个医学生无意间追溯病史时，得知该患者以养鹦鹉维持生计，遂进一步诊断出鹦鹉热。
③被微妙措词左右：
1 例问诊对话通过电话方式进行，患者诉头痛发烧，临床随即考虑细菌性脑膜炎，初始选用头孢曲松和氨苄西林治疗。不过，患者退烧后头痛亦同步消失，通过 IDC 进一步发现最近几天临床疏忽了患者右上腹疼痛的症状，使得急性胆囊炎未被诊断。
④被优越的感知和技术所影响：
1 例男性患者的 2 套血培养物报阳提示金黄色葡萄球菌，但经食管超声心动图未见异常，尽管患者最后有 4 套血培养均提提示同一病原体，临床仍根据阴性的食管超声心动图结论排除了心内膜炎可能。患者只是适当的给予简短的抗菌治疗后出院，2 周后因发热、脾脏梗塞再次入院，这个陷阱也是临床经常遇到的。
⑤单一的想法考虑诊断：
临床有时候最可能的诊断也不是普遍正确的。例如，哌拉西林 / 他唑巴坦对于肝脓肿治疗失败，并不总是外科引流或多重耐药菌的原因，若只考虑重组抗菌药物治疗和改善脓肿引流，可能会疏忽患者可能存在的其他诊断，如溶组织内阿米巴。
因此，随访评估是一种完善病史的机制，事实上这有助于及时调整治疗意见，重组应急预案，有助于避免上述的认知错误。

八个步骤，助您做好专业的 IDC 服务
①明确问题：需要询问主治医师、住院医生等，以便确定问题真实性。
②收集数据：通过收集信息可避免可用信息不足和“抛锚”式诊断 2 种最常见的认知捷径。
③数据分析：在扩大鉴别诊断范围之前，避免初始的讨论过早结束。
④鉴别诊断：可以巩固初始临床印象，展示独特能力，避免“抛锚式”、“闭合性”思维。
⑤意见推荐：细化鉴别诊断内容，可以提高推荐意见的质量
⑥应急预案：若诊断仍不明朗或治疗失败，应急预案可对初始治疗建议及时作出回应。
⑦信息沟通：需随访评估病例至最后环节，这是关键。有助于提高专业服务声誉，精确实施监护。
⑧案例总结：根植于教学模版方式，不断完善会诊风格，对从事感染性疾病诊治的个人和专业都是至关重要的。

作者：钱鑫

看了，感觉太繁杂了．
可能有误区

说实在艺术不重要实力才重要。