门诊处方分析

门诊处方：诊断为外伤，头孢匹胺钠3.0 bid +左氧氟沙星注0.2 qd  如何分析，请各位同行支支招！ 谢谢啦！

一、患者年龄不详，溶媒不清，诊断“外伤”不具体、太笼统。
二、头孢匹胺钠3.0 bid  剂量过大。静脉滴注：1.轻至中度感染： 每日剂量0.5-1g，将每次用量溶于5-10%葡萄糖注射液、生理盐水或氨基酸液中作静脉滴注，历时30分钟。2.重度感染： 每日剂量可酌情递增至4g，分2-3次溶于灭菌生理盐水、5-10%葡萄糖液、右旋糖酐液、复方氨基酸液中作静脉滴注。
三、头孢匹胺钠与左氧氟沙星两者均是广谱抗生素，联用可增加细菌耐药性、毒副作用和二重感染的发生率，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。对主要以革兰阳性菌感染为主的致病菌，联用氟喹诺酮类药不足以预防阳性球菌感染。
四、没有严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。外伤病人使用氟喹诺酮类药预防感染，违背了卫生部办公厅“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发〔2009〕38号）规定。
五、门诊患者需使用抗菌药物治疗的，应以一线、二线用药为主，原则上禁止使用三线抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。
六、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，应有明确的指征。
七、为防止耐药菌的大量产生，应根据情况尽可能减少广谱抗生素的使用。
八、门诊抗菌药2联及以上联用处方百分比应＜30%。

谢谢了！受益了！

非常感谢老师的指教，向老师好好学习！

回复 2# luolimin


    老师，我院目前门诊处方头孢三代的使用率达到了11%。用什么好办法可以控制呢？有的是儿科，诊断为支气管炎（急性）头孢哌酮舒巴坦钠注，很普遍，同主任说起这事，理由就是在下面医院都已用到三代了，我们如果不用，怕控制不好病情，对此，老师你有何看法，有没有好的依据可供参考呢？还有诊断为胃炎、肠炎使用头孢四代处方也能找到，目前临床药学，就我一个人，还是附带做的，有时候想给自己充充电，可也找不到好的资料，感谢老师在此不吝指教哈！

回复 5# 经典木子


    回复经典木子：
称我老师不敢当。我的专业是中医。目前主要从事医疗业务管理（在县中医院工作），同时在我县卫生局医政科义务做一些医疗质量督查工作（针对全县25个医疗卫生机构）。在每年2次的督查工作中，发现处方质量、药物应用，尤其是抗菌药物的使用普遍都存在你所说的情况。如抗生素联用不当、给药途径不当、单次剂量错误、每日给药次数错误、药物溶媒的不合理使用、疗程不合理、围手术期用药不合理、无适应证用药、盲目撒网和重复用药、抗生素的种类选择过多、未严格执行抗菌药物分级管理等问题。分析其原因有以下方面：
1. 医务人员
1.1 基本概念不清：对抗感染药物的概念不清，认为使用剂量越大效果越好、耐药问题可以通过提高使用剂量解决，不知道抗菌药物有抑菌和杀菌之分、有浓度依赖型和时间依赖型之分。给药途径随意而行，局部用药与全身用药随意而行；对药物特性和作用机制一窍不通，或者不屑了解。
1.2 盲目性联合用药：使用抗菌药物没有选择性（革兰阴、阳菌、厌氧菌不分，个体不分：年龄、身高体重、基础疾病、感染部位不分）；感染的严重程度不分；长期性“经验用药”，不作标本培养和耐药试验。
1.3 对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，未参照卫生部办公厅“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发〔2009〕38号）选择抗菌药物。外科预防用药时间过长，“档次”过高。
2. 药剂人员
没有参与抗菌药物使用的指导，与临床用药严重脱节，发药成为唯一工作。药剂人员药剂知识严重老化，或水平参差不齐，根本无法介入临床用药过程；没有审方过程，把关无从谈起。
3. 药事管理委员会（组）
少数医院没有设立药事管理委员会（组），药事管理委员会（组）没有充分行使职能，少数人说了算，不讨论实质性问题，只关心进药和进什么药。抗菌药物分级管理制度未得到落实。
4. 医院管理缺乏有效监管措施
4.1 没有落实合理使用抗菌药物的规章制度，没有建立合理使用抗菌药物的组织机构或有组织机构、但落实不到位，追求药物用量，利益最大化，缺乏解决医德医风问题的有效措施。
4.2 多数单位未进行处方点评或点评深度不够,仅是按照卫生部表格设计，做了一个指标的排序，但是对于指标排序的合理性没有进行分析，不能说明问题。点评之后对发现的问题未能进行干预，未能做到动态登记，没有体现出后续效应。
整改要求：
1. 建立严格的处方点评制度和定期通报制度，加强对医师处方质量管理和合理用药管理，加强临床合理用药知识的培训，提高临床合理用药水平，控制药品费用。
2. 每月定期对处方进行检查和点评，登记并通报不合理处方。通报内容应详尽，并在醒目位置张贴公布，接受群众监督，每年的处方点评要涵盖本单位所有医师。医疗机构要制定切实可行的指标，将处方的合理性评价纳入医师定期考核和科室目标考核内容。
3. 对出现超常处方3次且无正当理由的医师，要列入重点监控点评范围，进行警示谈话教育，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权，离岗培训，并结合《医师定期考核管理办法》，对其做出相应处理。
4. 医疗机构应对处方实施动态监测，单品种用量排名前五位的药物每季度进行超常预警通报，每季度通报一次药费比例最高的1-2个科室，每季度对药品用量排名前五位的医师用药情况进行通报，每季度对门诊单张金额最大的5张处方以及可疑的不合理用药处方，包括医生姓名、用药情况和金额数进行通报，杜绝药品回扣和开单提成行为。
5. 认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，各级医院必须成立“合理使用抗菌药物指导委员会(小组)”或“抗菌药物临床应用管理小组”，加强对各个科室、各级医师的督导；科室成立以科主任、护士长为领导的合理用药质量控制小组，定期或不定期对科室的病历进行检查，发现问题，及时整改。必须把合理使用抗感染药物和医院感染有关知识作为继续教育的重要内容；医务人员需要自觉的学习微生物学有关知识和提高抗菌药物使用水平。
6. 医疗机构要按照有关规定，结合本单位药品处方集，加强抗菌药物分级使用的管理，按照专业技术职称使用相应抗菌药物，特别要加强围手术期抗菌药物预防应用的管理和氟喹诺酮类药物临床应用的管理。严格掌握预防用药的指征和规范用药时机，执行《围手术期预防应用抗菌药物指南》。
7. 对抗菌药物的使用要进行经常性的评价，建立抗菌药物临床应用预警机制，实施药品用量监控、临床医生单品种用量监控、公示制度。重点加强对用量较大的药品的监控，每季度公示一次用量排名前五位的药品名称、生产厂家或供应公司和使用药量较大的医务人员的姓名，避免乱用、滥用和盲目使用抗菌药物的现象发生。
8. 实施用药合理性评价制度，与奖惩制度挂钩。对处方用药和病历医嘱用药合理性进行季度评价，纳入科室质量考核，定期公示评价结果。对临床用药明显不合理或不合理比例较高的科室、医生，要采取措施加以纠正。对严重违反制度的相关人员，给予相应的处罚，并与年终考核挂钩。
以上有些要求是根据我县情况进行了调整。
但实际情况如何？——依然故我！
其实最根本的原因是：人员素质低下、追求药品回扣（利益最大化，不讲究医德）、处罚太轻（每月回扣至少3千以上，有些医院医生要上万）、制度未落实到实处。要解决药品滥用问题，需要国家有关政策的调整。
给自己充电的最好办法就是多上“临床药师网、临床药师论坛”学习，我的很多知识就来自该论坛（包括以上有些资料）。
不当之处，请各位论坛上的朋友指正。

谢谢了！受益了！

回复 6# luolimin
“醒目位置张贴公布，接受群众监督”不妥，还是内部通报为宜，错误需要改进，也需要维护医疗机构在患者面前的形象并避免纠纷。

其实最根本的原因是：人员素质低下、追求药品回扣（利益最大化，不讲究医德）、处罚太轻（每月回扣至少3千以上，有些医院医生要上万）、制度未落实到实处。要解决药品滥用问题，需要国家有关政策的调整。——————————————————老大，你什么都敢说嘛！