一例预防使用抗菌药的争议

一例预防使用抗菌药的争议

来源：王药师搜狐博客

——引子

     一基层医疗机构的临床药师问：妇科子宫诊刮术后预防用药，联用头孢西丁+奥硝唑，合理吗？有药师说仅用头孢西丁即可，有没有相关用药指南或者专家共识？如何判断这种联合用药是否合理？

王药师：

   这个问题看似简单，回答起来很复杂，有必要捋一捋。

  1. 争议

   头孢西丁+奥硝唑联合用药的案例临床用药处方或医嘱中经常见到，多见于妇科、口腔科、外科等临床科室。临床药师在处方点评时，多判定为不合理用药。认为：头孢西丁为头霉素类药，对厌氧菌中类杆菌、梭状芽胞杆菌、消化球菌和消化链球菌的敏感菌株均有较强的抗菌作用。奥硝唑主要用于抗厌氧菌作用，两药联用于预防用药，属预防用药起点过高或重复用药。但是，用药的临床大夫认为：头孢西丁的抗厌氧菌谱不能完全覆盖奥硝唑，两药联用能更好第控制感染，缩短患者住院时间，头孢西丁联用奥硝唑是合理的。

   2. 诊刮预防使用抗菌药需要联用吗？

   诊刮指的是诊断性刮宫，适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症，按照外科手术分级属于Ⅱ类手术（也有人认为，如果使用腹腔镜对健康人行诊刮手术，应该属于Ⅰ类手术，一般不用抗菌药预防感染）。不过，因妇产科手术部位的特殊性 ,特别是经阴道操作、有潜在感染、涉及生殖道管腔的手术，一般都会预防性应用抗生素。按照2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》附录2“抗菌药物在围手术期的预防应用品质选择”。刮宫术是可以选择第一、二代头孢菌素±甲硝唑作为预防感染用药。但是，选用头孢西丁+奥硝唑联用预防诊刮手术感染，显然起点过高。这里值得提醒的是：尽管目前通过妇产科围手术期抗菌药物的应用，确实能降低了术后感染率及并发症的发生。但是临床大夫注意不能完全依赖药物来预防术后的感染，加强围手术期严格无菌操作和术后护理，才能从根源上控制妇产科术后感染的发生。

   3.处方点评须注意的问题

   1）临床用药治疗是一个完整过程，我们仅通过处方（或医嘱）获取的信息（患者情况、用药方法等）太少，点评时可能会出现偏差。譬如，上述用药案例中，如果患者合并的阴道滴虫或盆腔感染，联合使用抗菌药就是必须的。

2）药师点评处方时，不能完全以“药”为中心，应从临床药物治疗思维评价处方用药。既要根据药剂学、药理学理论评价诊断用药的合理性；又要参照疾病治疗指南、临床路径、教科书、文献资料研究等；还要结合患者的临床基本情况，包括患者年龄、性别、并发疾病等判断其合理性，特殊情况需结合患者的病情。

3）药师在点评处方（或医嘱）时，不能有当“判官”的心理，一定要走近临床，与医师、护士、患者亲密接触，获取更多的临床知识和患者情况。不断拓展处方点评的范围和内容，逐步提高处方点评工作的水平，真正达到促进临床用药安全、有效、经济、合理。

奥硝唑是不是贵点？

头孢西丁+奥硝唑联合用药问题需要具体情况定：一般无需联用，尤其预防用药。但CDC指出：盆腔炎时可以联用，尤其输卵管卵巢脓肿治疗时。

只要你从事临床的工作时间足够长，你就会觉得光凭一纸处方来进行点评有多么的不科学。

对，所以说很多时候我们点评出来的结果是经过反复考虑后有选择的公示或者与科内人员沟通的。毕竟无法站在医生的立场上担负一定责任，所以点评只能是建议，而不是强迫。

sjx 发表于 2017-9-22  10:30
只要你从事临床的工作时间足够长，你就会觉得光凭一纸处方来进行点评有多么的不科学。

妇产科这样的联用医嘱的确常见，基本都是不合理的。

sjx 发表于 2017-9-22  10:30
只要你从事临床的工作时间足够长，你就会觉得光凭一纸处方来进行点评有多么的不科学。

的确的确

我首先考虑的是否要用头孢西丁，其次才是联用的问题，我是认为头霉素不应该用于预防用药，或者作为常规药物普遍使用，之前听过一个讲座就是关于头霉素“滥用”的问题。2015指导原则里面也只是说第二代头孢，我想应该是不包括与第二代结构相似的头霉素。所以我认为在预防用药这块，如果要选用第二代，可以选头孢呋辛之类的。