眩晕、耳鸣、听力丧失，遇上梅尼埃该如何用药？

梅尼埃病是急诊科和耳鼻喉科门诊中常见的眩晕病因，按照美国耳鼻喉头颈外科学会（American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery, AAO-HNS）对梅尼埃病的界定，从疾病发病机制上来讲，它是一种原发性内淋巴积水，伴膜迷路变形和膨胀引起的临床疾患，病理学仅能够在死亡后经颞骨组织病理学检查加以证实。
AAO-HNS 提出的诊断标准
（1）两次持续至少 20 分钟的旋转性眩晕自发性发作
（2）听力测量确认为感音神经性听力损失
（3）耳鸣和 / 或耳胀满感
需进一步检查以排除其他需要鉴别诊断的疾病。
诊治流程
1. 反复发作的眩晕，单次眩晕发作持续 20 分钟以上，发作时伴有耳鸣，耳闷感，听力下降，恢复期听力逐渐恢复，眩晕消失。 反复发作后听力下降不能回复到正常水平。  
2. 耳鼻喉科就诊，行纯音测听等检查，排查其他疾病，符合诊断标准者，临床诊断梅尼埃病。
3. 急性期抗晕动治疗，恢复期低盐饮食， 根据情况口服倍他司汀、利尿剂，观察是否可以减少发作。
4. 存在难治性或进展性的持续症状，严重影响其生活质量，考虑外科手术治疗。包括庆大霉素鼓室内注射，迷路切除术和前庭神经切断术
治疗
梅尼埃病做为一种慢性疾病，治疗目的包括：
（1）减少眩晕发作的频率和严重程度；
（2）减少或消除与发作相关的听力损失和耳鸣；
（3）减轻耳鸣和平衡问题等慢性症状；
（4）阻止疾病进展，尤其是听力损失和失衡。
治疗手段分为药物和手术治疗，接下来重点介绍药物治疗。
药物治疗分为急性期和非发作期的治疗。急性期治疗以抗晕动治疗为主，恢复期的治疗目的为减缓内淋巴水肿、减少发作，但遗憾的是目前对于听力下降没有证据显示有药物或者治疗手段有效。
急性期抗晕动的药物治疗
抗组胺药：苯海拉明
苯二氮卓类药：地西泮，氯硝西泮，阿普唑仑
止吐药物：异丙嗪， 甲氧氯普胺等，适用于严重呕吐的病例，故多选择非口服用法。

用药注意：
（1）异丙嗪有一定的镇静作用，因此老年人使用时注意剂量。 
（2）异丙嗪和甲氧氯普胺有锥体外系的副作用，为剂量依赖性，有使用后出现舌头伸长等肌张力障碍的病例报道，儿童和老年人使用时要注意剂量。
（3）以上抗晕动药物建议短期使用，特别是止吐药物和苯二氮卓类，一般在急性期的前三天。
（4）长期使用对平衡功能的代偿恢复不利，同时容易出现副作用。
恢复期治疗
梅尼埃病患者更易受到对听力和平衡有影响的饮食和环境因素的影响。通常推荐限盐为初始治疗的一部分。适当限盐的膳食约含有 2~3 g/d 的钠。每日盐摄入量应平均分配到每餐中，避免任何一次大量盐的摄入。饮食中常用的添加剂味精－谷氨酸钠也是常见的诱发因素，需要避免过度使用。
利尿剂有排钠作用广泛用于梅尼埃病的治疗，然而针对利尿剂作用的系统评价显示，由于所有试验中均存在方法学缺陷，没有足够的证据表明利尿剂对梅尼埃有确切的作用。考虑利尿剂的价格低廉和长期使用副作用较小等因素，推荐通过饮食干预后仍有眩晕发作的病人，可以考虑使用利尿剂作为治疗的一部分。常用的排钠利尿剂氢氯噻嗪，氨苯蝶啶，国内有这两者的复合制剂可以使用。
倍他司汀的副作用小，有改善内耳循环的作用，是恢复期常用的药物，常用的剂量为 10 mg tid，但如果长期使用对于减少眩晕发作无明显作用可以停用。
目前没有足够的证据证明使用全身激素有效，且长期口服激素的副作用较大，因此临床上不推荐口服激素预防梅尼埃病的眩晕发作。对于耳鸣的治疗，抗癫痫药物如加巴喷丁、卡马西平、抗抑郁药物中阿米替林、帕罗西汀都被尝试用于临床，但系统评价显示目前没有足够的证据提示其对耳鸣有效。
外科治疗
多达 90% 的梅尼埃病患者通过生活方式干预和药物治疗可维持正常的日常活动。但仍有约 10% 患者存在难治性或进展性的持续症状，严重影响其生活质量。这些患者是有外科治疗的合适人选。
梅尼埃治疗的手术分为破坏性治疗和非破坏性治疗，前者包括庆大霉素鼓室内注射，迷路切除术和前庭神经切断术。一般而言，破坏性手术更适用于药物治疗无效的患者以及单侧梅尼埃病患者。然而，对严重双侧疾病或顽固性眩晕的病例，迷路切除也必须予以考虑。 非破坏性手术包括内淋巴囊手术 (减压或分流或两者同时进行) 和球囊切开术。
参考文献
1. COMMITTEE ON HEARING AND EQUILIBRIUM. Menieáre's disease: criteria for diagnosis and evaluation of therapy for reporting. [J] Otolaryngology–Head and Neck Surgery,1995 113, 181-185 .
2. Howard S Moskowitz，Elizabeth A Dinces.  Meniere disease  uptodate,2017 .
3. Syed I, Aldren C. Meniere’s disease: an evidence based approach to assessment and management[J]. International Journal of Clinical Practice, 2012, 66(2): 166-170.

作者：陈志聪
链接：http://neuro.dxy.cn/article/524607
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