转摘 《 功能性消化不良》

功能性消化不良

功能性消化不良

一、定义
　　功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是指来源于胃十二指肠的症状，并排除可解释该症状的器质性、全身性、代谢性疾病。其主要症状包括：上腹痛，症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域，患者常表现为不适感觉，有些患者感觉组织器官受损，有时患者无腹痛主诉而表现为特别不适；上腹部烧灼感，指症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域，烧灼感主要指难受的灼热感；餐后饱胀，指食物长时间潴留在胃内的不适感觉；早饱 感，即进食不久患者即感到胃已充盈，而不能进常规量的饮食，以往常将这一症状描述为早饱，新标准用早饱感，用于强调进食过程中食欲消失。出于临床研究考虑，今后应采用更具体的疾病名称以代替FD，目前将FD分为两类：① 餐后不适综合征(post prandial distress syndrome，PDS)；② 上腹痛综合征(epigastric pain syndrome，EPS)。
　　FD 诊断标准包括有以下一项或一项以上症状：餐后饱胀感、早饱、上腹痛或上腹部烧灼感。既往罗马Ⅱ标准将消化不良定义为上腹痛或上腹不适，而将反流症状排除在外。但目前尚未明确腹部不适是腹痛的一种还是一个独立的症状群。且腹部不适也包括很多非腹痛症状，如上腹饱胀、早饱、上腹胀气或恶心等。腹胀是一种腹部紧张的不适感，应与肉眼可见的腹部膨隆相鉴别。一般而言，腹胀常出现在肠易激综合征(IBS)病程中，很难精确定位，因此腹胀不是FD的主要症状。恶心(恶心感或欲吐感)可出现在FD或IBS病程中，但常来源于中枢神经系统，因此也不是腹部的局部症状。至于某些患者是否会将腹胀等症状表述为腹痛则取决于患者的文化和语言背景，可能与患者受教育程度也有关。烧心的定义已由食管委员会制定。除放射到胸骨后，局限在上腹部的烧灼感不考虑为烧心。
　　二、流行病学
　　普通人群中每年有20％ ～30 ％出现长期或反复发作的消化不良症状。这些数据反映了人群中未经调查的消化不良的情况。虽其中包括烧心症状和提示有器质性疾病的患者，但仅占消化不良患者的小部分，因此可以推测其余绝大部分患者均存在FD。一些前瞻性研究显示，在首次出现消化不良症状的患者中，消化不良的年发病率为l％左右，发病后绝大部分不明原因消化不良患者有缓解期，但长期观察仍会有症状的反复发作。约5０％ 的患者会因消化不良症状而求医。疼痛严重程度、焦虑(担心其他严重疾病)似乎与患者的就诊行为有关。
　　三、诊断标准
　　委员会建议按照两个层次定义FD。目前正在进行更为精确的消化不良定义的研究。从临床角度出发。一种普遍适用、范畴广泛的定义将FD分在Bl类，而出于l临床应用和治疗考虑，Bl类又可细分成两种新定义的综合征：①PDS：Bla；②EPS：B1b。
　　1．FD诊断标准：病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且至少具备下列1个症状：① 餐后饱胀；② 早饱感；③ 上腹痛；④ 上腹烧灼感，同时无器质性原因可解释上述症状(包括上消化道内镜检查结果)。
　　2．PDS诊断标准：病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且至少具备下列1个症状：① 每周发作数次，进常规量饮食后出现餐后饱胀；② 每周发作数次，因早饱感而不能进常规量饮食。患者可 同时具有：① 上腹胀气或餐后恶心或大量嗳气；② 可同时具有EPS症状。
　　3．EPS诊断标准：病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且需同时具备下列所有条件：① 每周至少1次有中度上腹痛或烧灼感；② 疼痛间歇发作；③ 不向胸部或腹部其他部位放射；④ 排气或排便后不能缓解；⑤不符合胆囊及肝、胰、壶腹括约肌功能障碍标准。患者可同时具有：① 疼痛为烧灼样，但不是胸骨后；② 疼痛可在餐后诱发或减轻，但空腹时亦可发生；③ 可同时具有PDS症状。
　　在食管疾病和消化不良中烧心症状均极为常见，因此在食管疾病和消化不良间很可能存在重叠。罗马Ⅱ定义中将以烧心为首要症状的患者从消化不良范畴中剔除。但最近研究表明，首要症状并不能可靠地识别胃食管反流病(GERD)。GERD常与PDS或EPS间存在重叠，在临床工作和临床研究中需认真考虑上述情况。委员会建议：经常出现典型反流症状时应先暂时诊断为GERD，在临床实践中，使用一种简单的调查表可提高识别烧心症状的概率。如在给予足量的试验性抑酸治疗后消化不良症状不能缓解，则烧心症状的存在并不能排除PDS或EPS 临床实践中经常观察到，消化不良与IBS之间存在一定的症状重叠，IBS的存在不能排除其他功能性胃十二指肠疾病的诊断，因为IBS对FD症状及可能的病理生理机制只具有较小影响。
　　四、改变罗马Ⅱ标准的原因
　　提出罗马Ⅲ标准的理论依据来源于：根据三级医疗中心和普通人群进行的关键因素分析、临床经验和最新文献报道，以往按首要症状对疾病进行分类的方法有一定缺陷。以往无明确器质性病因或生化结果来解释的消化不良患者均被诊断为FD。委员会认为，对FD这个名词不同级别医疗中心、不同国家和不同学术机构缺乏统一认可和解释。尽管已有罗马Ⅱ标准，最近几项大规模研究仍把烧心和反酸作为“典型的消化不良症状”。
　　目前有不少研究表明，“消化不良症候群”还可细分为数种疾病群。无任何一种症状会出现在所有FD患者的病程中，而患者与患者间症状差异也相当明显。在普通人群和特发性消化不良患者中进行的关键因素研究表明，FD 不是一种同质性疾病。病理生理研究发现，FD 有不同的病理生理机制，不同症状与不同病理生理机制有关，而非某种病理生理机制能解释所有FD 症状。且针对FD治疗的研究显示，不同症状患者对相同的治疗有不同疗效。
　　目前在l临床上尚缺乏批准用于FD治疗的特异药物。FD的治疗通常是针对个体症状(如治疗恶心症状)，而不是针对整个症候群。在很多临床试验中采取的方法是增加有某种症状患者入选试验的概率，然后对特定症状行针对性治疗，这种临床试验的效果注定较优。由于这些缺陷，委员会建议将FD 再细分为更具体的病种。
　　在普通人群和特发性消化不良患者中进行的关键因素研究发现，消化不良症状通常由3～4种不同症状组成。根据定义，某些症状如早饱或餐后饱胀感与进食有关。大量的关键因素研究均发现，进食相关症候群是消化不良症状的一种。系统研究表明，绝大多数，而非全部患者的消化不良症状是由进食诱发或加重的。从病理生理和l临床角度考虑，委员会建议严格区分进食相关症状与进食无关症状。其他关键因素研究则发现，腹痛症状群、恶心(伴或不伴呕吐)症状群与消化不良症状相关。在一些研究中，嗳气也是与消化不良症状相关的一个症状群。
　　五、治疗
　　目前文献中均把FD患者作为一个群体进行治疗，暂时还无关于本次罗马Ⅲ委员会定义的EPS或PDS治疗的报道。由于极显著的安慰剂效应(20 ％～ 60％ )，评估FD药物治疗的结果很不一致。向患者详细地告知病情和耐心解释常是治疗的第一步，对大部分患者而言已足够．推荐戒烟、酒、咖啡，停止服用非体类抗炎药，但尚无有关其确切疗效的报道．每日少量、多食、低脂饮食似值得推荐，但尚未进行正式研究．
　　若无幽门螺杆菌感染，则抑酸仍是一线治疗．一开始应给予足量的试验性治疗，若疗效不佳可将治疗升级．尽管无确切疗效，消化不良患者仍常服用抗酸药．Cochranc荟萃分析认为，H2 受体拮抗剂治疗ＦＤ比安慰剂更为有效(NNT=8)．但这些荟萃分析所入选的试验规模较小，存在异质性，且常把反流性疾病归类为ＦＤ，患者从治疗中受益可能与此有较大关系．一项关于质子泵抑制剂（ＰＰＩ）随机对照研究的荟萃分析发现，与安慰剂相比，ＰＰＩ治疗ＦＤ更为有效（ＮＮＴ＝７），但该荟萃分析入选者中可能有未被诊断的ＧＥＲＤ患者，ＰＰＩ疗效可能与此有关．另外，上腹痛症状，而非进餐相关症状，ＰＰＩ治疗效果更为明显．尚无证据表明大剂量ＰＰＩ比标准剂量ＰＰＩ疗效更佳，但在临床上对难治性ＦＤ患者可经验性给予大剂量ＰＰＩ．
　　Cochrane荟萃分析发现，根除幽门螺杆菌后随访１２个月，症状复发相对危险率较安慰剂治疗降低８％（ＮＮＴ＝１７）．由于根除幽门螺杆菌可持续缓解小部分患者的症状，在与患者本人仔细讨论根除幽门螺杆菌治疗的益处与风险后，可常规推荐行根除治疗．胃肠道促动力药物，如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等，与安慰剂比较似乎对ＦＤ更为有效，但研究甚少．发表性偏倚可能部分与荟萃分析的阳性结果有关．由于西沙必利可导致罕见但致命的心律失常，现已从绝大多数国家的医药市场中撤出．作为大环内酯类抗生素中的一种，红霉素作用于胃动素受体，可加速糖尿病和特发性胃轻瘫患者的胃排空，但红霉素的不良反应和快速耐受性限制它的临床应用．ＡＢＴ－２２９，一种人工合成无抗菌活性的胃动素样促动力药，由于其可能会影响胃窦松弛，对ＦＤ的治疗效果并不比安慰剂更为有效．其他药物，如胃窦松弛药、新的促动力药、选择性５－羟色胺再摄取抑制剂和调节内脏感觉的药物目前正在研究中．在ＦＤ治疗中抗抑郁药物的作用尚未明确，在一项饱含７例患者的交叉试验中，小剂量阿米替林可改善症状，但不能改善患者的内脏高敏感性和睡眠．关于心理治疗或催眠疗法具有良好疗效的报道十分的有限，仍需将来的更多研究以明确其疗效．

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谢谢！正好我的学生能用上。谢啦！