病例学习：让人费解的腹痛

病例学习：让人费解的腹痛
2017-05-08 18:49 来源：丁香园     作者：长青树    曲俸江
       腹痛是消化系统最难确诊的疾病，其病因错综复杂，不仅见于消化系统疾病，而且在循环系统、血液系统、内分泌系统等疾病中也经常出现腹痛为首发症状的病例。因此急性冠脉综合症、腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等疾病极易被误诊为消化系统疾病，这样的病例也时常被报道。我想在这里总结的不是极易误诊消化系统疾病的其它系统疾病，而是临床上遇到的一例极易误认为循环系统疾病的消化系统疾病。
患者，男，59 岁，因上腹痛 2 小时就诊。患者 2 小时前无明显诱因出现上腹痛，无放射痛，偶感恶心，无呕吐，伴胸闷、心悸，无明显心前区疼痛，无上腹部烧灼感，无头晕、头痛，大小便正常。患者自诉既往也出现过类似的症状，口服「复方丹参滴丸」或「硝酸甘油」后，症状能减轻，而此次发病时，口服「复方丹参滴丸」等药，症状不缓解，心里害怕，遂急诊来我院。既往：冠心病病史 10 年，间断心悸、胸闷，口服「复方丹参滴丸」；否认高血压、糖尿病病史；「胆囊结石」病史 2 年，未治疗；无药物过敏史；无烟酒嗜好史。查体：急性痛苦面容，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率 78 次 / 分，节律不规整，可闻及早搏，心音低钝，未闻及病理性杂音；腹软，上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征可疑，肝区叩击痛阴性，双下肢无水肿。患者入院后急查血常规、血淀粉酶、肾功、离子、血糖、血淀粉酶、肌钙蛋白、心电图等检查。
结果回报如下：
血常规：WBC1.2×109/L，NEUT% 77.8%；心电图：窦性心律，电轴不偏，1 导联 T 波负正双向，2、3、avf、V4-V6 导联 T 波倒置，avi 导联 T 波低平，频发房性早搏，部分呈三联律；肌钙蛋白、血淀粉酶等结果正常。
患者心电图提示心肌缺血明显，结合患者心悸、胸闷等症状，不能除外急性冠脉综合症，急请循环内科会诊，印诊为冠心病，急性冠脉综合症，心律失常 房性早搏 心功能Ⅱ级，收入循环内科。
入院后予以扩冠、改善循环、营养心肌等对症治疗，患者症状缓解不明显，复查血常规、心电图、肌钙蛋白，结果回报：血常规：WBC1.5×109/L，NEUT% 89.2%；心电图较前无变化，肌钙蛋白仍正常。本想跟家属交待病情，欲行冠脉造影，但想到患者多次复查肌钙蛋白正常，予以咨询主任，请主任查房。主任详细查阅病例患者入院时墨菲征可疑，再次仔细询问病史及体格检查，患者自诉右上腹痛明显，查体右上腹压痛阳性，墨菲氏征阳性。结合患者既往「胆囊结石」病史，急行肝胆脾胰彩超检查，结果提示胆囊结石合并急性胆囊炎，急请肝胆外科会诊，向患者及家属交代病情，建议转科治疗，经患者及家属同意，遂转入肝胆外科手术治疗，经手术、解痉止痛及对症治疗后，患者腹痛、心悸、胸闷等症状缓解，复查心电图恢复正常，症状缓解出院。
或许你们看完病例后也不知道这是怎么回事，甚至不理解一个很明显的急性冠脉综合症的患者怎么又跟急性胆囊炎扯上关系了。为什么做完手术后患者症状居然缓解了。这是什么跟什么，不是很理解？
让我来为你们一一解答吧。患者既往冠心病病史，加上心电图表现很容易认为是急性冠脉综合症，这个思路绝对没有错，作为一名临床医生这是首先应该想到的。当治疗后患者症状不缓解时，进一步询问病史及查体发现右上腹压痛阳性，墨菲氏征阳性；肝胆脾胰彩超提示胆囊结石合并急性胆囊炎，最终转入肝胆外科手术治疗，患者症状缓解出院，治疗也没错。或许你们不明白就是二者之间有何联系。这就是比较少见的胆心综合征。那究竟什么是胆心综合征？
胆心综合征是指由胆道疾病（胆囊结石、急性胆囊炎或慢性胆囊炎等）引起的酷似冠心病症状为主要表现的胆道疾病并发症，其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关, 心脏并无明显器质性病变，心脏症状随胆道疾病的控制或治愈而缓解甚至完全恢复 [1]，临床常误诊为冠心病或其他心脏病 [2]。
胆心综合征发病机制
心脏受 T1—T5 的脊髓神经支配 [3]，胆囊受 T5—T9 的脊髓神经支配 [4]，二者在 T5 脊神经处存在交叉，所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过 T5 神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动失调。因此胆心综合征极易误诊为心血管疾病，并且误诊率高达 51.1%[5]。
胆心综合征的临床特点
胆心综合征患者一般有反复右上腹痛，并放射到右肩部，可有恶心、呕吐，伴有不同程度的胸骨后或心前区不适、伴胸闷、胸痛、心悸等症状。胆心综合征引起的心前区疼痛或剧痛一般持续时间较长，可持续 2 小时以上，甚至持续更长时间 [6]，疼痛常向右肩、右背放射（而心绞痛或心肌梗死引起的疼痛向左肩背部放射），多在休息时或体位改变时发作, 高脂饮食为其诱因。涂爱兰等人 [7] 统计并分析了 145 例胆心综合征患者临床特点及心电图特点，发现 86.9% 的患者伴随着胸闷，82% 的患者伴随着心前区不适，66.9% 的患者伴随着心悸症状；心电图特点表现为 ST-T 改变、早搏、窦性心动过缓、房室传导阻滞、窦性心动过速、房颤出现的比例分别为 84.1%、62.8%、57.2%、47.6%、29.0%、25.5%。
胆心综合征治疗
治疗心绞痛药物如硝酸甘油、钙离子拮抗剂等药物均不能使症状明显缓解, 胆心综合征主要以消炎、利胆、解痉等治疗为主, 但手术仍是治疗最可靠和最有效措施 [8]。术后患者临床症状消失，心电图恢复正常。
总结
胆心综合征本是消化系统疾病，因其临床症状、心电图改变等表现却极易被误诊为循环系统疾病, 因此需详细询问病史、全面体格检查、尽快完善实验室及辅助检查，必要时诊断性治疗。当临床上腹痛的患者万一被误认为急性冠脉综合症等循环系统疾病，经常规治疗后，患者症状改善不明显时，需再次对病例进一步分析，注意一些可疑点，寻找隐藏在背后的真正「凶手」。
需要指出的是若胆心综合征患者症状持续时间过久, 影响了诊断及治疗的时间，心脏已发生不可逆转的器质性病变时, 则胆疾病即使治愈, 冠心病等症状亦不能得到完全缓解 , 治疗上需按冠心病治疗, 症状方能进一步缓解。因此，早期诊断及早期治疗是治疗胆心综合征的关键，万一在临床上遇上这样的病例，需考虑此病的可能。
参考文献：
1. 黄志强. 当代胆道外科学 [M] .2 版. 上海: 上海科学技术出版社,1998:318- 323.
2. 崔建华，朱代生．胆心综合征 21 例临床分析 ［J］．中国实用医刊，2009，36(9) : 87．
3. 陆再英 钟南山. 内科学 [M]. 第 7 版. 北京: 人民卫生出版社，2010,275.
4. 高树海，厦玉军，朱德璋. 实用临床神经解剖学 [M]. 北京: 人民军医出版社,20 06,82.
5. 吴小平. 胆心综合征 [J]. 中国实用内科杂志，2007,27（8）:574-575.
6. 陈亚光，熊波. 实用症状体征鉴别诊断治疗学 [M]. 北京: 科学技术文献出版社，2008.412.
7. 涂爱兰，邹月娥，欧阳清彦，等. 胆系疾病合并胆心综合征 145 例临床特点及心电图分析. 海南医学，2010,21（17）：24-25.
8. 杜双文, 谢康, 王延涛等. 胆心综合征 38 例临床分析 [J]，中华全科医学, 2008, 6(11)∶1169 -1170.


链接：http://heart.dxy.cn/article/519328

谢谢，学习了。非常有帮助。

涨姿势了

棒！“腹痛”的鉴别诊断。