韩毅——临床药师医嘱审核的技术问题和人文定位论坛总结

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1、这个测试3里面没有诊断，没有完整的检验指标能够知道病人是肝衰？
答：肝脏衰竭可以能过childpugh评分来判断，请按照childpugh评分算一下
2、胺碘酮导致肺纤维化，还能再用胺碘酮吗？
答：指南里不建议继续应用，我也同意，因为严重的肺纤维化会让患者生不如死，时刻宛如溺水的状态
3、讲得很好，学习了，我好奇韩老师医院的处方集，能否讲一下这个结合临床的处方集怎么做？
答：其实今天讲的内容，每个问题都是处方集的内容，可以说在心内科、肾内科所有用药，我全部都按照以患者为中心的利弊权衡考虑两科的临床情况来制定的，
4、第3，但是只提供了肝功能，肝酶和凝血指标，就够了吗？不需要提供诊断，患者症状体征吗？我是觉得设计不严谨。
答：医嘱审核其实诊断不是必要的，我们很大的工作是要在医师之前鉴别不良反应用药风险及潜在的禁忌证，请你看一下childpugh评分，这对我们药师很重要
5、韩老师，您好！刚才您说一天审核3000多条医嘱，请问您的工作时间如何安排？您审核的是否只是心内科的医嘱？
答：虽然我自已把处方集编程做了一个医嘱审核系统，但是在这之前也是人工审核。有审核系统后就可以每天5分钟机审，十分钟人工审然后反馈临床。目前的心内科+肾内科。
6、韩老师，临床医生要怎么审核您的处方集？
答：处方集需要临床主任、副主任过目，在季度学习会中，发问卷，投票
7、韩老师好，我也是心内科临床药师，今天你讲的案例我都都遇到，我想请问你干预后，医生都采纳吗？
答： 我的建议医师无需全部采纳，因为医师永远考虑的比药师多，我们只是在医师利弊权衡中对某方面加一些法码，但是采纳率大概80-90%吧

8、经验性用药是医生对药物熟悉，拿手，作为药师根据患者情况和反应好，但这药超出说明书范围，找不到指南依据或者相关证据。这时无法做超说明书流程，如何处理这样问题。临床上跟医生交流发现问题。谢谢韩老师
答：这个问题很有价值，这也是我们临床药师的存在原因，其实也是这次课题的最重点的内容，怎样进行利弊权衡。这种用当药师觉得有风险，你需要向医师沟通可能的风险是什么，医师会反馈他有哪些监控的措施，如果你认可他的监控措施，那么就需要在临床上提醒医师按照他认可的监控措施处理。就像案例中严重肾功能不全患者应用螺内酯一样。

9、听完老师讲课是学到很多东西，但是也另一方面证明了临床医生并不是很需要临床药师，我们给他们审核医嘱不是给他们找错，而是让这一个不怎么合理的医嘱变得安全有效，说的不好听就是擦屁股…不过我也认同老师讲的一点，目前临床药师最大价值不是在于跟医生合作，而是患者。所以临床药师未来发展中如果不能跟医生争到处方权，基本就是夕阳无限好只是近黄昏了！
答：可能因为我这次讲课内容，这位药师曲解了医嘱审核的意义，如果说在临床上审核的问题医嘱多不多？很多。那为什么医师的采纳率很高呢，因为我不会审核我认为对患者有益且相对风险很小的医嘱，而是审核益处有限，风险很大的医嘱，医师觉得有道理就会听。
   但是有一点这位药师说对了，我们临床药师永远不是给医师找错的，而是协助医师治疗患者的。
   临床药师想跟医师争处方权？我认为需要所有的临床药师读八年以上临床医学，住院轮转三年，考取执业医当住院医、主治医若干年，转成临床医师后，可以做到。
   在美国，只有数州经认证的临床药师（Pharma D学位，经2-3年住院实习，通过美国药师学会的认证考试 ）能在高血压、糖尿病十几种药有处方权。
10、处方集的内容就涉及到许多超说明书用药，但对于超说明书用药国家还没有一个真正正式的指南或规范，往往许多经验性用药，从安全性来讲确实堪忧。请问你们医院超说明用药是怎么一个制度流程？谢谢！
答：今年我们医院刚准备修订了超说明书用药制度，证据，风险双分级，风险和获益明确，临床专家讨率，药事会通过
11、血栓通注射液在临床上常用于骨科手术后预计血栓形成，虽然有大量的文献报导。但是血栓通注射液说明书述，适应证为活血祛瘀；扩张血管,改善血液循环。用于视网膜中央静脉阻塞,脑血管病后遗症,内眼病,眼前房出血等。不在说明书适应症范围，而且几乎所有的抗凝抗栓治疗相关的指南或专家共识均未提及该药（包括其他中药注射液）用于治疗或预防骨科血栓形成。请问老师如果点评这样的医嘱，谢谢！
答：如果是我的话，我会看这个患者有没有指南推荐的NOAC,LDWH等药物,如果用了的话，会回顾性分析，血栓通有没有增加患者的出血风险，减少血栓风险，效益-花费分析
12、韩老师好，我们医院从未做过规范的用药医嘱审核的工作。以前做的心血管医嘱审核都只是把一个病历的用药全部打印上去，然后从是否符合诊疗规范进行审核，今天听了您的讲课后才发现和我做的工作完全不同。请问医嘱审核到底从哪些方面去审核？该如何开展此项工作？
答：医嘱审核一定要在事前，事后不叫审核叫点评，点评很难考虑到患者在当时的临床情况，对临床帮助不大，我觉得意义有限，如果要做，哪怕是一个治疗组的患者，慢慢开始进行利弊权衡，看指南....
13、请问韩老师，通过的超说明用药需医院备案吗？是否遇到过比方面的纠纷，如果有这方面的纠纷，责任怎么划分？
答：纠纷能不能处理，要看你建超说明书用药的证据，一般国内有指南，法院就会认，其它要看患者知不知情，但是如果没有超说明书用药集，很多医师会不知道这是超说明书用药。
14、在某些医院心内科会用很多中药注射剂，我看指南并没有相关药物。对于心内科的中药注射剂你怎么看
答：如果医师觉得有必要用，可以用，我会根据患者情况，看看有没有风险，如果透析+冠心病的患者用血栓通，我会认为有风险，但是对于风险低的患者，不会干预，因为患者有没有适应证，不应是药师能够判断的，但是一段时间后，我会回顾性分析进行风险和获益的判断。目前风险和获益都不太明显
15、韩老师，有一81岁女性老人，慢性心衰8年，伴房颤。呼吸道感染入院，给哌拉西林他唑巴坦日三，单硝液，布美他尼入壶，多索茶碱日二，患者入院第二日发生室速， 心率最快时达210多次。我认为不排除患者自身心脏功能不好引起室速，但是重要应与用多索茶碱有关。发病时用胺碘酮复转再患者心律不齐是心衰原因，最快时达一百多次，最慢时到过三十次。请问老师患者突发室速的原因？再有这种情况如何给予b受体阻滞剂。谢谢
答：心源性哮喘首选的是二羟丙茶碱，因对心脏作用最弱，多索对支气管作用最强，但是相对心脏会有这样的不良反应。但是心衰的患者往往会合并肺感染或本身就有非常严重的COPD,在这种情况下药师很难去决定“是否合适”。我在临床遇到这种问题，会提醒医师多索会引起心动过速，是否调整剂量或换药，一般医师都会接受进行更改
   另外，多索一般是0.3 qd使用，在心内科茶碱类超日剂量常规审核。
16、韩老师，关键是现在超说明书国内没有指南呀？难道是我真的不知道已经有了？请韩老师给我一些超说明书相关的指南或共识名称，我找来学习学习，因为我们医院现在也正在做这件事？苦于找不到指南！谢谢！
答：不一定需要超说明书用药指南，有临床指南推荐的超说明用药法律风险很小。
    另外超说明书用药现在已有很多专家共识，我院早在2012年制定了相关的管理制度，我院神经内科临床药师崔学艳曾做过相关的大量工作，可以在CNKI找一下她的论文。
17、韩老师，我想问一下，骨科常规用活血化瘀药是否合理，说明书里是说用于心脑血管的
答：骨科的问题我评价的很少，但是评价过甲乳外的，甲乳外用中药抗凝剂很多，一开始觉得不合理，但是用ACCP指南评价了一下觉得还是有原因的，详细评价可以讲一节课，
18、胺碘酮可能影响甲状腺功能，现在患者心律失常，甲减，能否继续应用胺碘酮
答：根据指南，可以，如果医师考虑用胺碘酮，往往这个患者可能存在肥厚心、CAD等器质性问题，你可以评价一下心律失常和甲减的风险
19、老师，请问骨科手术后单用活血化瘀的中药注射剂进行抗凝是否恰当呢？
答：看什么骨科手术，一般的骨科手术都不合理
20、韩老师，你好，就像PPT中提到二甲双胍造影剂药物，新的说明书正常患者为 检查前或检查时停药；2016年二甲双胍专家共识为造影前无线需停药（正常患者）。但是对于我们基层医院，特别是有时候外院患者来做造影检查时，他是不愿意再检测肾功能的，那样我们该怎样建议呢？停药？停48h？
答：一、为什么举例的”朋友圈”中会认为是”检查时停药即可“呢，肯定是写的人读过专家共识，才会有这样的"主观印象"。
二、什么叫做检查时停用"二甲双胍"。比如今天早上八点预约做CAG,那么如果早晨7：00的二甲双胍服用了，算是“检查时“停用了吗？实际上在临床上你很难界定什么时候是"检查时停用"。
三、 根据说明书，我认为肾功能正常的心内科患者二甲双胍停用流程应该是这样的:
1）CAG常规术前禁食8-12小时，如果患者预约第二日白天做CAG,那么应该在前一日晚上开始禁食，晚餐是正常饮食，晚餐或睡前的二甲双胍可以服用，禁食期不需也不应服用二甲双胍; 如果患者预约第二日夜间做CAG,早餐是正常饮食，早餐的二甲双胍可以服用，禁食期不需也不应服用二甲双胍；对于急症需行CAG的患者（AMI）可以不管之前二甲双胍的服用情况（肾功能、服用时间），立即行造影检查（血管重建对患者的获益及AMI的死亡风险，vs MI、造影引起二甲双胍乳酸酸中毒的风险），但之后二甲双胍不能继续服用，因为AMI和失代偿心衰会引起组织缺氧使二甲双胍乳酸酸中毒的风险增加，在患者血管重建后病情稳定，如果存在心衰得到良好的纠正，肾功能再次检查无绝对禁忌症，（这一过程可能远大于48小时）考虑到二甲双胍对糖尿病患者的获益，可以继续使用，整个过程医师应与患者家属讲明利益和风险。
2）冠脉CT常规术前禁食4小时，如果患者预约第二日上午做CAG,那么第二日早晨不应进餐，晚餐是正常饮食，晚餐或睡前的二甲双胍可以服用，禁食期不需也不应服用二甲双胍; 如果患者预约第二日下午做CAG,早餐是正常饮食，早餐的二甲双胍可以服用，禁食期不需也不应服用二甲双胍；有些患者会要求早餐6：00吃饭， 11:00做冠脉CT，6：00时的二甲双胍可以服用，但是在临床上很难管理（冠脉CT预约很难），通常会是这样的情况，患者预约的是早上的冠脉CT,但吃了早饭了，也吃了二甲双胍，就将预约时间推迟到下午，午间不用餐不吃二甲双胍。虽然我们药师认为这样处理是可以的，但是现今阶段各大医院的CT室往往会要求提前48小时停用二甲双胍。
这种流程医师比较容易处理，在术前一日下手术医嘱的时候，把次日长期的二甲双胍停用，术后48h复查肾功后恢复二甲双胍的使用，这也是医嘱审核的内容之一。
四、心血管患者做CAG/冠脉CT前必须检查肾功能，对于病情稳定的患者外院一周内检查过理论上可以术前不再检查,但医师一定要进行评估（其实这点基层医师可能更难做到），对于急性心梗伴心衰的患者，很容易因为低灌注引起急性肾损伤，所以绝大多数情况（急症会在术前做急查肾功），我院医师都会在CAG或冠脉CT前进行肾功能检查，手术医师会在术前病例讨论中审阅。因为肾功能不仅仅与二甲双胍有关系，更与crusade出血评分、术中抗凝药物的用量、术后肾功能恢复情况、合并感染时抗感染治疗的剂量调整有关，不可能不进行肾功能的检查。

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韩老师讲的很好，希望以后能多请一些老师讲课，特别是精神科的老师

很好，很受用

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