如何正确使用抗凝药物

监护抗血小板药所致出血和消化性溃疡

     阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗栓治疗的基石，包括一、二级预防。研究证实：改善高危因素能使全球脑卒中发生率减少85％，缺血性心脏病发生率减少75％，致死或致残率控制在50％以内。在心脑血管疾病的药物预防中，阿司匹林在一、二级预防中均显示出卓越的作用，可降低心肌梗死、脑卒中的发病及死亡风险。美国心脏协会建议阿司匹林应用于10年心血管事件危险≥10％的健康男性和女性；英国高血压协会则建议对年龄在50岁或50岁以上、患有高血压但血压控制满意(＜150/90mmHg)，同时具有靶器官损害、糖尿病或具有高血压病史10年发生心衰的危险性≥5％的患者服用阿司匹林治疗。

　　国内专家建议发生心脑血管疾病的高危人群(40岁以上且同时伴有心血管危险因素者、糖尿病、早发冠心病家族史、吸烟、高血压、肥胖、白蛋白尿、血脂异常等)，应服用阿司匹林一日75mg～100mg进行一级预防。简单地说，一级预防的对象主要包括糖尿病、高血压、高脂血、缺乏运动、肥胖、高龄、有家族史、吸烟等人。

　　对于慢性稳定性心绞痛、既往心肌梗死病史、冠脉旁路移植术、外周血管病、冠心病合并糖尿病等人群，推荐应长期口服阿司匹林(拜阿司匹林)一日75mg～150mg。阿司匹林也是冠心病二级预防中最重要的药物，目前尚无其他抗血小板药在总体上优于阿司匹林，且阿司匹林长期治疗的获益也远大于风险，同时也最为经济，在每挽救一位心肌梗死患者所需的费用上，阿司匹林只有华法林钠的15％、β-受体阻滞剂的9％、他汀类药的2％。因此，美国用药指南建议，阿司匹林应常规用于所有没有禁忌证的急、慢性缺血性心脏病患者，既往有心肌梗死病史的患者,无论其有无明显症状。对缺血性脑卒中的二级预防，对溶栓患者在血栓溶解后24小时，可口服阿司匹林每日150mg～300mg，以后酌减为每日75mg～150mg。对有中度出血并发症危险者，建议应用低剂量阿司匹林每日50 mg～100mg。

　　阿司匹林所致的致命性消化道损伤的比例很低，平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血，而阿司匹林每治疗1000例患者每年就可减少19例严重心脑血管事件的发生。因此，对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当的措施避免和减少消化道损伤的发生。

　　但在抗血小板药用于心脑血管疾病的高危一、二级预防中，应权衡心血管和出血事件的利弊——治疗风险。研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍。当与氯吡格雷合用时，消化道出血发生率明显高于单药治疗。对老年患者PCI术后双重抗血小板治疗的3个月随访发现，90%的患者至少存在一种消化道损伤。即使小剂量阿司匹林也可致消化道损伤，不同剂型阿司匹林发生消化性溃疡及消化道出血危险无差异。常见症状有恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便。常见病变：食管炎、消化道糜烂、溃疡、威胁生命的消化道穿孔及出血，以及少见的肠膜样狭窄病变等。其发生机制与其作用途径密切相关：阿司匹林—抑制环氧酶—抑制前列腺素合成—保护作用—消化性溃疡；阿司匹林—抑制血栓烷A2—抑制XX血小板聚集—出血；氯吡格雷—抑制二磷酸腺苷—抑制血小板聚集—出血。

　　为减少抗血小板药的消化道损伤，应注意识别高危人群，长期应用抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷与抗凝药华法林时，应将剂量调至最低：阿司匹林75 mg/d～100mg/d，氯吡格雷75mg/d，INR目标值为2.0左右。

                                                                                              中国医药报       作者 张石革

最近正在学习抗凝药和抗血小板药，谢谢！