临床药师在医院合理使用抗菌药物中的作用（转帖）

临床药师在医院合理使用抗菌药物中的作用2009-12-28 杨春艳,郭庆芳　
（山东省东营市胜利油田中心医院药剂科 257034）

摘要 目的 探讨临床药师如何在医院抗菌药的合理用药中发挥作用。方法 临床药师通过参与抗菌药物合理使用监测、制定抗菌药物临床应用实施细则、临床查房、开展药学讲座等方法，开展药学服务。结果 规范了医院抗菌药物的预防使用，使临床抗感染疗效大为提高。结论 临床药师积极参与临床药学服务，促进了医院抗菌药物的合理、安全使用。
关键词 临床药师；抗菌药物；药学服务

    随着药学理念的更新，医院药师的工作重点从药品供应向临床服务转换在药学界已达成共识[1，2]。但由于国内临床药师的缺乏，相关制度的不完善，使临床药师开展工作工作面临许多问题。在这种情况下，如何开展临床药学服务是摆在药师前的一个新的课题。我院一直重视临床药学工作，有专职临床药师下临床，开展临床药学的主要内容有：参与抗菌药物合理使用监测、处方评价和制定抗菌药物临床应用实施细则、临床查房、开展药学讲座等，现将有关内容和体会总结如下。
一、借助药事管理，建立抗菌药物合理应用各项制度，加强抗菌药物使用监管
临床药师在医院药事管理上起着重要作用，同时在抗菌治疗规范管理上发挥了积极作用。从2006年9月开始临床药师参与了“山东省抗菌药物应用监测网的调查”工作。调查包括：2006-2009年手术和非手术病历抗菌药物使用情况；2006-2009年每季度抗菌药物消耗金额；2006-2009年每季度门诊处方评价；2006-2009年全院细菌培养及药敏情况。获得了大量临床用药数据，了解了医院抗菌药应用情况，为实施抗菌药管理掌握了第一手资料。
通过调查，临床药师认真地对各个科室的用药合理性进行分析总结，并将结果反馈给科室及院领导，引起医院的高度重视，参与制定了抗菌药物合理使用的一系列制度，“抗菌药物分级管理方案”、“ 抗菌药物临床应用实施细则”，加强了抗菌药物合理使用的监管。在2008年1月手术预防使用抗菌药的调查中，发现不该使用抗菌药的清洁手术用了高档、广谱抗菌药物，有的还出现了联合用药。通过加强药事管理，监督各项制度实施，在12月的复查中发现抗菌药物的使用情况有了明显的改观，抗菌药的使用种类及抗菌药使用时间均较1月份有了很大进步。
二、深入临床参与抗感染治疗
规范抗菌药使用，提高抗菌疗效，减缓细菌耐药性的产生。临床药师天天在ICU参与查房，针对感染性疾病较多的情况，总结了各类感染性疾病的治疗方案、常见致病菌的种类分布及耐药性、常用抗菌药动力学特征、用法用量、注意事项以及做血液透析后的使用等内容，为临床医生正确选用抗菌药提供依据。例如，一位70岁男性患者，因“颈动脉支架术后昏迷4天”，入住ICU。患者有高血压、糖尿病病史10年，冠心病10年。查房时t 38.4℃。尿培养示:白色假丝酵母菌，医嘱为依曲康唑 0.2g，ivgtt， qd。临床药师分析：依曲康唑主要在肝脏代谢，尿中药物浓度低，不适于尿路感染，而氟康唑大部分经过肾脏排泄，可用于治疗尿路真菌感染。因此，建议医师改为氟康唑0.2g，ivgtt，qd。一周后，患者体温下降再复查尿培养阴性。
还开展了“ICU抗菌药物使用情况”和“ICU病房流行菌株细菌耐药性监测”调查，掌握了ICU病房的致病菌情况和药敏情况，针对致病菌提出抗菌治疗方案。例如，一位65岁男性患者，因“意识不清1天”收入ICU病房。入院诊断：“脑梗塞、冠心病、Ⅱ型糖尿病”。治疗经过为：给予溶栓、护脑、营养、抗感染、保护胃黏膜等治疗，但病人一直处于植物人状态，20天后患者仍然反复发热。血培养：铜绿假单胞菌，对碳青霉烯类敏感；血常规示WBC 18.90×109·L-1，N 0.96。医生给予抗感染治疗为：美罗培南0.5g，ivgtt，q8h，使用5天后，患者体温仍为38.3℃。临床药师分析：深静脉置管患者铜绿假单胞菌感染，单用一种药物效果不好的原因通常是由于细菌产生了生物膜的保护[3]，因此推荐使用碳青霉烯类联合阿奇霉素。大环内酯类抗生素虽然自身没有抗铜绿假单胞菌的作用，但能抑制生物膜的形成，调节免疫，增强吞噬细胞的吞噬作用；抑制铜绿假单胞菌的一些毒性因子而增加其他抗铜绿假单胞菌药物的活性，改善疗效。最后，经医生与药师共同讨论决定将用药方案改为：美罗培南0.5g，ivgtt，q8h；联合 阿奇霉素 0.5g ，ivgtt，qd。按该方案用药2d后，患者临床症状明显好转，未再发热，转出ICU。
三、开展抗菌药物讲座，宣传合理用药知识
在护士按医嘱完成治疗时，临床药师仍需要对抗菌药的成分、性能、使用方法的合理性、静脉滴注时间、配伍禁忌和相互作用等问题进行指导。临床药师发挥自身的药学特长，收集整理抗菌药物合理使用的相关内容，作成幻灯片，在科里进行了两次专题讲座，收到了良好的效果。
四、提高用药的安全性，降低抗菌药不良反应发生率
由于入住 ICU患者多为老年患者，有肝、肾、心等脏器损害，药物治疗常遇到禁忌证、慎用等指征，以及因使用多种药物而发生相互作用使毒性反应增加。临床医师对抗菌药的毒理作用不熟悉，而临床药师对药品的不良反应较熟悉，因此病人在应用抗菌药时，知道重点监测哪些不良反应，能够早期发现和处理。例如，一位75岁男性患者，因“咳嗽、咳痰伴发热、头晕3天”收入ICU病房，入院诊断为“慢性阻塞性肺气肿急性发作、颈椎病”，既往有癫痫病史10年，给予止咳、化痰、平喘、抗感染、抗惊厥治疗。患者出现反复抽搐，临床药师查阅病历发现患者同时使用了美洛培南和丙戊酸钠，分析患者抽搐可能是美洛培南的不良反应造成，建议停用。医生采纳，换用其它抗菌药，患者再没出现抽搐症状。
五、体会
随着药学服务的深入开展，临床药师在医疗服务中的作用越来越重要。目前抗菌药的合理使用是大家公认的难题，临床药师运用自己的专业知识，以抗菌药合理应用为切入点，参与药学服务，提高了临床抗菌药物的用药水平，延缓细菌耐药性的产生，另一方面也提高了药师在医院中的地位。临床药学是一门边缘学科，它把医学、药学、生物学、经济学等知识融为一体，所以临床药师必须不断学习，全面提高自身综合素质，使临床合理用药达到一个更高层次。
参考文献：
[1] 金晓燕，蔡映云，陈敏等. 社区也要开展药学服务 [J] .药学服务与研究，2004，4(4):374
[2] 方芳，王洪泉,姜翠敏,等.对我国当前临床药师工作开展的几思考[J].药学服务与研究，2004，4(4):377
[3] 李玲. 在重症监护病房开展药学服务的实践与方法[J]. 药学服务与研究，2007，7 (1):13

看过，学习了。