抗菌药物防治外科感染

一、外科感染常见病原菌
      外科感染病原菌的构成几十年来经历了一系列的变迁。根据国内资料报道，当前外科感染最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，其他比较常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌、克雷伯菌属和肠球菌。总的来说，革兰阴性杆菌占60％-65％；革兰阳性球菌占30％-35％；其余是真菌。不同种类的外科感染，病原菌构成有所不同。
      二、外科感染常见病原菌的耐药状况
      综合大城市大医院近5年的监测结果，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率，对青霉素和氨苄西林为84.O％- 97.O％，对哌拉西林为45.O％-75.O％，对头孢唑啉为0.3％-2.O％，对万古霉索为O%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRScon）对绝大多数抗生素耐药，只有对万古霉素仍全部敏感。肠球菌24.O％-29.O％对青霉素类抗生素耐药，对头孢类抗生紊全部耐药，63.O％-92.O％对庆大霉素耐药，对万古霉素耐药者也有2.O％-5.O％。大肠埃希菌和克雷伯菌菌属对氨苄西林的耐药率为80.O％-95.0％，对哌拉西林为28.O％-53.O％，对头孢他啶为2.O％-12.O％，对其他三代头孢类抗生素为1 1.5％-27.O％，对亚胺培南为0-2.O％，对庆大霉素为29.0％-42.O％，对阿米卡星为2.9％-17.O％，对环丙沙星分别为44.O％-70.O％和8.2％-22.O％。铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率为20.O％-36.O％，对头孢哌酮为16.O％-19.5％，对头孢他啶为2.O％-15.O％，对头孢吡肟为5.3％-10.O％，对亚胺培南为14.O％-28.O％，对庆大霉素为35.O％-56.O％，对阿米卡星为10.0％-26.7％，对环丙沙星为5.O％-31.O％ 。
      细菌对抗生素的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。外科医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结果。
      三、外科感染的抗生素经验治疗
      急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性用药，即根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，以及该类细菌可能对哪些抗生素敏感的基础上，选择恰当药物并参考药效动力学，药代动力学参数，合理制订用药方案。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢类抗生素，用药间隔时间不能太长。对中度感染，宜每8小时给药1次，对重度感染，应每6小时甚至每4小时给药1次。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗生素，由于其同时具有较长的抗菌后效应，集中给药更为合理，前者宜将全天剂量一次给予．后者宜分2次静脉滴入。重症感染患者的经验治疗。要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，即突破用药逐步升级的框框，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌，阻止病情恶化。通常选用对细菌覆盖率高的抗生素，包括第三、四代头孢菌素(如头孢他啶、头孢吡肟)、添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(如哌拉西林，他唑巴坦、氨苄西林，舒巴坦、阿莫西林，克拉维酸、替卡西林，克拉维酸)或头孢菌素(头孢哌酮，舒巴坦)、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星以及碳青霉烯类的亚胺培南或美罗培南；大多还需联合用药。
      四、外科感染的抗生素目标治疗
      一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原有用药方案，进行目标(针对性)治疗，但要避免盲目根据检查结果对号入座。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对所有青霉素类和头孢类抗生素都耐药，即使化验结果敏感，也不主张使用，宜直接使用万古霉素。在肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌(还有其他细菌)中，部分菌株能产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），对某些三代头孢类抗生素以及氨曲南耐药，但对头孢西丁、头孢美唑等头霉素类抗生素不耐药，使用克拉维酸等β-内酰胺酶抑制剂也有帮助。因此应避免再使用或轮换使用三代头孢类抗生素，可以用氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素)，或用添加酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素。对克雷伯菌可用环丙沙星等氟喹诺酮类抗生素。头孢西丁对部分病例有效，但可能诱导产生更多的β-内酰胺酶以及引起细菌膜孔变化而对其他抗菌药物发生耐药，因此临床上使用并不普遍。能产AmpC酶的菌株耐药性更强，多见于肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌等，其特征是对三代头孢类抗生素全都耐药，同时对头霉素类抗生素耐药，添加β-内酰胺酶抑制剂也无效。对此类细菌，应避免使用三代头孢类抗生素(即使体外试验不耐药)、广谱青霉素、氨曲南和头霉素类，也不用添加酶抑制剂的混合制剂。有效的是亚胺培南和美罗培南，四代头孢类抗生素也可能有效。嗜麦芽窄食单胞菌耐药性极强，天然对卡巴培南类抗生素耐药。可选用氟喹诺酮类、复方新诺明，但效果也很不稳定。
      在抗菌治疗的同时，要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则。临床效果好的，不应轻易放弃原有方案；治疗效果确实不好。要认真分析原因，采取对策，例如加大剂量或增加给药次数以加强扰菌力度，联合用药以加大对细菌的覆盖面。选用能在感染组织中形成较高浓度的抗生素，可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况，积极寻找感染灶，必要时进行引流、清创或其他外科处理。
      急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常3天。可以停药 如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考虑停用或减少广谱、高效的药物。改用相对窄谱、价廉的抗生素，直到感染完全消除。
      五、手术部位感染(SSI)的预防
      感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生紊有助于减少SSI。SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌)和肠道杆菌科细菌(大肠埃希菌、克雷伯菌属等)。
抗生素对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口。应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多不需要使用抗生素。预防应用抗生素主要适用于清洁一污染切口及部分污染切口。已有严重污染的切口手术(如开放性创伤、消化道穿孔等)，应在手术前即开始治疗性应用抗生素。术中及术后继续应用，不列为预防性应用。
预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)清洁一污染切口，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术。(2)使用人工材料或人工装置的手术。如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术。(3)清洁大手术，手术时间长，刨伤较大，或一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术。(4)患者有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。选择抗生素：原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、安全、尽量价廉的抗生素。头孢类抗生素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢类抗生素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌为革兰阴性杆菌。多使用第二、三代头孢类抗生素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、某些妇产科及经口咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染。需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，一般是在第二、三代头孢类抗生素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。
      患者对青霉素过敏不宜使用头孢类抗生素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素。针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，必要时二者联合应用。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致的SSI流行。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜作为预防性用药，除非药物敏感试验证明有效。
      给药的时机极为关键，应在手术开始前半小时(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度。不应在病房给药而应在手术室给药。应静脉给药，半小时内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴人，否则达不到有效浓度。常用的头孢类抗生素血清半衰期为l-2小时，为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，如果手术延长到3-4小时，应补充1个剂量，必要时还可用第3次。一般应短程使用。择期手术后不必再用。若患者有明显感染高危因素及应用假体及植入物时，可再用1次或数次。如无特殊情况，不超过24小时。尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施：(1)做好手术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。(2)严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，保护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切 (3)传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术开始前在手术室即时剃毛。(4)局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡。(5)尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。

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谢谢楼主，内容很好

谢谢楼主，内容很好,对于工作中判定外科合理使用抗感染药大有帮助.

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