药物流行病学

药物流行病学

    药物在诊断、治疗和预防疾病或调节生理机能过程中给人们带来了巨大的益处，但有时也会产生药害（drug misadventures）。上世纪国外曾发生16起重大药害事件，累计死亡2万余人，伤残万余人（表19-1）。伴随着医药事业突飞猛进的发展，药害日趋成为威胁人类生命和健康的严重问题。Lazarou等对美国1966－1996年的39项前瞻性研究进行的meta分析表明，住院患者中6.7%发生严重ADR，0.32%为致死性ADR，由此推算全美国每年有220万住院病人发生严重ADR，10.6万人因此死亡，居住院病人死因的4－6位，而实际上其中20％－70％的ADR是可以预防的。据统计，我国约有5000万－8000万残疾人，1/3为听力残疾，致聋原因60％－80％与使用过氨基甙类抗生素有关。因此预防和控制药害刻不容缓。 药物流行病学正是在与药害作斗争的过程中发展起来的一门应用学科，今后还将在与药物有关的更多的研究领域发挥重要作用。

    药物流行病学（pharmacoepidemiology）是近些年来临床药理学（clinical pharmacology）与流行病学（epidemiology）两个学科相互渗透、延伸而发展起来的新的医学研究领域，也是流行病学的一个新分支。
    临床药理学研究药物与人体相互作用的规律和机理，主要任务是评价药物在人体内的安全有效性。为了使药物治疗达到最佳的效果，临床药理学的一个中心原则就是治疗的个体化，即根据每个病人的具体情况确定治疗方案。这就要求临床医生了解药物的危险/效益比值，以及病人自身的临床和其他特征对治疗带来的影响，仔细权衡用药可能给病人带来的效益和危险后再开处方。这些信息需要通过大数量的人群调查来获得。
    药物的危害主要涉及药物不良反应（adverse drug reaction, ADR）和不合理用药所致的药物毒副反应等。ADR是指 “合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应”，一般按是否与剂量有关分为A类反应和B类反应。A类反应与剂量有关，因而是可预期的，包括过度作用（over effect）、副作用（side effect）、毒性反应（toxic reaction）、首剂反应（first-dose response）、继发反应（secondary reaction）、停药综合症（withdrawal syndrome）。B类反应与常规的药理作用无关，反应的发生与剂量也无关，可能涉及遗传易感性和变态反应等机制，因此难以预测。当不良反应致使机体某个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现一系列临床症状与体征时，就成为药源性疾病(drug-induced diseases, DID)。DID不仅包括药物正常用法用量情况下产生的不良反应，还包括由于超量、误服、错误应用以及不正常使用药物等情况而引起的疾病。实际上药物带来的危险有相当一部分，如药物使用不当、药品质量问题和部分已知的副作用等，可以通过仔细选择药物和用途来减小和预防。真正导致损伤和死亡的是一些无法预期的副作用、长期效应、未研究的用途和/或在未研究的人群中使用。

    研究ADR的常用途径是收集、分析与药物有关的发病和死亡的自发报告，但基于没有对照的个案报告很难确定因果关系。这就导致研究人员、制药企业和药政部门转向流行病学领域寻找方法，并进一步将ADR研究扩大为不良事件研究（adverse events），即通过设立对照组，比较药物暴露人群是否比未暴露人群更容易发生不良结局来评价因果关系。毫无疑问，正确的评价取决于研究设计合理，实施和分析方法得当，以及对结果的合理解说，这需要具备丰富的流行病学知识。
流行病学是研究疾病和健康在人群中的分布及其影响因素的一门科学，药物则是影响疾病和健康分布的重要因素之一，如疫苗的问世导致许多传染病流行谱的改变，抗生素的应用使传染病的死亡率大幅度下降。随着新药不断问世，药物不良反应也相继出现，尤其是20世纪六十年代发生的震惊世界的“反应停事件”，更是促进了人们对药物上市后的安全、有效性的关注。1968年WHO制订了一项由10个国家参加的国际药品不良反应监测试验计划，并于1970年正式成立WHO药物不良反应监测中心。由于研究的视角从临床拓展到广大的用药人群，应用流行病学知识、方法和推理研究人群中药物的应用及效果，即药物流行病学这门应用科学于二十世纪八十年代应运而生。

    自从1984年首次把药物流行病学作为一门学科提出至今，许多学者描述了药物流行病学的研究目的和范畴，其中二个定义比较有代表性，一是“药物流行病学就是应用流行病学的知识、方法和推理研究药物在人群中的效应(疗效和不良反应)及其利用”(Porta和Hartzema 1987)；二是“药物流行病学是研究人群中与药物有关的事件的分布及其决定因素，以进行有效的药物治疗”(Last 1988)。这二个定义虽然出发点和侧重有所不同，前者从临床药理学家的角度出发，借用流行病学方法评价药物的效应，后者从流行病学家的角度着眼，研究与药物有关的事件，但目的是一致的，都是通过在大数量的人群中研究药物的应用及效果，为安全、有效、经济、合理地进行药物治疗提供依据。我国于1995年亦提出，药物流行病学是应用流行病学的原理和方法，研究人群中药物的利用及其效应的一门应用科学。

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