突破部门壁垒整合社会资源 罗湖：“医养融合”解决养老难题

突破部门壁垒整合社会资源
罗湖：“医养融合”解决养老难题









罗湖养老模式


罗湖区是深圳的老城区。目前，该区老年人口基数较大并呈快速增长态势，家庭结构呈小型化、老龄化、高龄化、空巢化趋势。截至2015年10月，罗湖60岁以上户籍老人共48219人，占户籍人口总数的8.2%，常住老年人口超过10万人，随着早期来深圳的“拓荒牛”陆续退休，养老问题已成为社会关注的热点问题。

罗湖突出问题导向、需求导向，以改革破解养老难题。2014年，罗湖区委、区政府将老年人幸福生活作为该区创建幸福家庭活动主要内容，在全市率先提出探索“医养融合”新型养老模式试点工作，整合优化卫生计生、民政和社会资源。

目前罗湖区已基本建成以居家养老、家庭病床为基础，以日间照料中心社区养老为依托，以医养融合老年病医院和福利机构养老为补充的医养融合服务体系。医养融合不仅是物理空间上的“融合”，1+1大于2的“化学反应”已经发生，实现了资源高效利用，推动全区养老事业快速发展。

2015年7月，罗湖区成功入选“老龄健康服务能力建设示范区”创建试点地区，成为深圳市唯一、全国仅有的20个入选试点之一的行政区。

今天，全省医养结合工作会议在广州召开，罗湖的经验将在会上推广。

机构养老：医院搬进养老院

2014年罗湖区人民医院接管区福利中心老年护理院，并于当年的8月8日正式挂牌罗湖区医养融合老年病专科医院，这也是全国首家以福利院中心养老老人服务为主的老年病专科医院，实现了在医疗养老一体化基础上的老人个性化“医养融合”服务，开启深圳养老的新模式。

罗湖医院集团选派了老年病、心理、营养、护理等25名与老年病相关的专业技术人员和专家充实到医养融合医院中来。目前已开设了82张病床，开设了门诊部和住院部，有内科、外科、妇科、口腔、中医科、康复理疗、营养、老年心理、临终关怀等专科，集医疗、预防、保健、上门护理、日间照料、短期入住、康复、养老为一体。

医院还根据老人们的需求，做精做专，引入了日本、澳大利亚等养老发达国家在老年性痴呆诊疗和养老护理的成功经验，成立老年性认知障碍诊疗养护中心，计划创建市级认知障碍症重点专科。

除了满足老人的基本医疗需求，医院更着重于老人的“末病”。医院为入住老人建立健康档案并据此进行慢性病、营养、心理、跌倒风险评估，通过信息系统实施个性化管理。

社区养老：社康联姻日照中心

日间照料中心是社区养老的主要载体，是指为社区内生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人提供膳食供应、个人照顾、保健康复、休闲娱乐等日间托养服务的设施。这是一种适合半失能老年人的“白天入托接受照顾和参与活动，晚上回家享受家庭生活”的社区居家养老服务模式。

根据辖区实际情况，罗湖区的社区医养融合探索出多种模式：

模式一：社康中心和日照中心合作提供医疗服务

医疗机构和养老机构合作，由社康中心利用医疗、设备和技术优势为日照中心的老人建立健康档案并进行评估，提供便捷的医疗康复服务、定期的巡查、健康讲座，是对现有养老资源的补充和优化。目前，罗湖区已有3家日间照料中心与附近社康中心进行了合作。

模式二：医院直接举办“公办公营”日照中心

2014年12月，深圳市首家“公办公营”的翠宁老年人日间照料中心正式揭牌运营。翠宁日照中心由区人民医院直接承办，由全科医生、资深护理人员、社工、康复师组成服务团队，为居民提供医疗、护理、康复训练、生活护理、文体活动等综合性养老服务。老人可选择晨送晚接的日间照料服务，也可以选择营养餐饮、康复理疗、上门照料等单项服务。医养实现了无缝融合。

模式三：社会出资建设一体化医养融合服务机构

2015年黄贝岭的村股份公司自筹资金2000多万元，在村里建起了医养融合服务中心。服务中心楼高十层，设置了社康中心、老人日间照料中心、失智失能老人病房、亲情公寓等。服务中心从筹建之初就打破了民政养老与卫生医疗资源之间的障碍，在社康中心增设养老功能，探索社康养老一体化。即：社康在原有医疗功能基础上，由同一组人马为老年人提供生活照料、膳食供应、休闲娱乐等养老服务。黄贝岭村的模式探索出了一条由企业或个人出资，政府提供技术支持，建设集养老、医疗为一体医养融合服务机构的路子。

居家养老：

失能老人家中设病床

依托各社康中心，罗湖区为社区失能老年人在家中开设社区家庭病床（医疗型、康复型、护理型），为他们提供医疗护理、康复和临终关怀服务。

区卫计局出台《罗湖区医养融合家庭病床工作方案》、《罗湖区医养融合家庭病床工作指南》，成立区卫生计生局医养融合家庭病床工作领导小组、专家技术指导小组、区医养融合家庭病床服务中心、明确财政对家庭病床建床的补助标准，有力地推进家庭病床服务，为有需要的家庭医生签约对象提供上门服务。48家社康中心家庭病床全部获得医保记账定点资格，进一步减轻居家病患的负担。

2015年共签约家庭医生服务对象130053人，建立家庭病床809床次。2016年签约人数达到371951人，其中65岁以上老人33864人。签约的老人将免费得到每年一次的健康体检、糖尿病、高血压等慢病管理服务及基本医疗个性化服务并开通转诊绿色通道，同时罗湖区推行居家老人防跌倒工程：给辖区内65岁以上有需要老人在浴室、卫生间免费安装防跌倒扶手，免费发放手电筒、防滑垫、夜视灯。特困老人则可以通过罗湖区卫计局推出的“苔花计划”获得帮助。

立体化的医养融合体系，极大地提高了养老需求与供给的匹配度，老人和家属可以根据老人的自理能力、健康情况和主观意向，选择心仪的医养融合养老方式。

专业化智能化标准化服务

医养融合是一项系统性工程，在构建医养护一体化的服务体系的同时，罗湖区也在做强做专医养融合的内容，进一步提升医养融合的品质和效率。

亮点一：专业化

加强养老护理专业团队建设是提升养老服务质量及水平的重要环节。日本在居家养老方面的经验在全世界领先。2014年11月，罗湖区人民医院与日本公立黑川医院签约，正式结为友好合作医院。一年多来，罗湖区人民医院派出多名医护骨干到日本深造学习，并多次邀请日本专家到该院培训、指导。目前，该院组建的机动居家护理服务团队深受欢迎，每天奔波在各社区之中。

亮点二：智能化

依托互联网+，罗湖区充分借力深圳发达的信息化技术，打造医养融合的大数据信息化平台。

目前已经开发了医养融合信息化管理系统，对医养融合老年病医院系统进行了升级。通过长者健康评估系统对入住的老人进行生理、疾病、心理、健康状况的评估，确定健康管理方案。在床边建立健康管理移动终端，且与医院检验、影像信息相对接，逐步完善疾病信息化管理。利用可穿戴的移动设备，进行健康信息的采集，进行动态的监测和干预。通过医养融合云服务平台，与大型医疗机构进行远程医疗（如远程视频诊疗），制订合理的治疗方案。

亮点三：标准化

目前罗湖正在建立深圳市医养融合服务的地方标准。罗湖医院牵头的《深圳市医养融合服务标准》获得市质量监督管理局批准立项，初步方案已经完成，预计近期将出台。《深圳市医养融合服务规范》将从专业医疗服务角度规定医养结合的服务标准，指导开展医疗与养老融合的服务机构的养老护理服务。

资源下沉老人健康防线前移

“医养融合”是一项惠民举措，将分散的“医疗”和“养老”资源结合起来，提供医疗、护理、康复、保健、营养、心理等一体化服务，使老人们在养老的同时能得到个性化医疗和规范的健康管理服务。该举措不仅解决了老年人看病难、缺护理的问题，也为老人节省了医疗费用，同时也缓解了医院的就医压力，解除了老人儿女们工作和生活的后顾之忧。

罗湖区的医养融合是建立在罗湖医院集团人、财、物一体化的优势上的，打造出多种形式的医养融合机构，满足了不同人群的养老分类需求。

分级诊疗是当前医改的重中之重，社康中心——老年病专科医院——集团综合医院形成了有效的分级诊疗体系。

社康中心增加养老的功能，对于社区和居家养老的老人来说，家庭医生团队（以全科护士为核心）负责“管理”老人健康，为老人进行健康评估，根据评估结果制定老人需要服务的清单，包括医疗、康复、护理、心理、营养、生活，然后通过整合的机构资源，使老人轻松地得到他需要的服务，成为社区老人健康的“守门人”。

而老年病专科医院和集团综合医院则为老年人的健康提供专科诊疗服务、康复服务，为社区医养融合提供技术支撑，建立起了快捷的会诊和双向转诊通道。

无病社区防病，有病转诊医院治疗，康复回社区有人“跟踪服务”，老人们安心在社区和家庭养老，大医院的床位周转率加快了，公办养老机构床位紧张的问题缓解了，社区医疗和养老机构满意度提升了，老人们老年生活也更健康了。 （海 容）

好的经验和做法成熟后，应该尽快在全国推广，以便更好的服务社会，提高民生幸福指数，这才是医改的目的之一。