抗糖尿病药物回顾：2型糖尿病的管理

抗糖尿病药物回顾：2型糖尿病的管理
来源：医脉通

糖尿病（DM）是一种与高血糖状态相关的复杂慢性疾病，由胰岛素分泌、作用缺陷（或两者）导致。与糖尿病相关的慢性代谢失衡会增加患者的长期微血管和大血管疾病风险。

糖尿病的诊断依靠以下血糖（PG）标准之一：（i）空腹血糖（FPG）升高（＞126 mg/dL）；（ii）75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h PG（＞200 mg/dL）；（iii）有糖尿病典型临床症状和高血糖体征且随机PG（＞200 mg/dL）或（iv）HbA1c水平＞6.5%。

此外，糖尿病前期或糖耐量受损为空腹血糖水平大于正常但未达到糖尿病临界值（110–126 mg/dL）的一种状态。2型糖尿病（T2DM）可与其他疾病共同发生，如伴囊性纤维化的胰腺疾病。T2DM也可能是医源性引起，如住院患者应用糖皮质激素或HIV阳性个体应用高活性抗逆转录病毒药物（蛋白酶抑制剂和核苷逆转录酶抑制剂）等。噻嗪类利尿药、非典型抗精神病药物和他汀类药物也可引起化学性糖尿病或糖耐量受损（IGT）。

T2DM常见于成年人而1型糖尿病（T1DM）多见于儿童，但两种疾病以上两个年龄段均可发病。T2DM患者有时也可出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）病态并发症。T1DM患儿多有多尿、烦渴表现且约1/3的患者会出现DKA，DKA也可为首发表现。成年新发T1DM的表现多样，可能不会出现儿童中的典型症状。疾病的准确诊断可受疾病进展的影响，T2DM患者护理时应注意异质性表现。

2型糖尿病的临床诊断

T2DM的早期诊断可以通过PG水平测定完成。FPG是筛查糖尿病的最常见的试验：非同日重复测定≥126 mg/dL或7.0 mmol/L可诊断。该测定方法需要至少空腹8h。另一项标准为表现糖尿病症状（多尿、烦渴和/或原因不明的体重下降）且2 h PG≥200 mg/dL或11.1 mmol/L。尽管2h OGTT敏感度优于FPG，但临床不常用，与检查便捷、成本较高有关。此外本试验对于确诊患者的随访实用性较差。

以前，糖化血红蛋白（HbA1c）的测定主要用于血糖的优化管理及糖尿病并发症的预测。HbA1c是高血糖的慢性标志物，反映患者近3–4月的血糖水平。2009年，国际专家委员会推荐其用于T2DM诊断但不包括T1DM和妊娠糖尿病。HbA1c以百分比表示，正常应低于5.7%。相较于其他试验，HbA1c试验的主要优点为方便、不需患者空腹且一天任何时间均可测定。缺点为成本高，某些场合不方便测定。此外，HbA1c还受贫血、溶血和其他血红蛋白病疾病（如镰状细胞病）的影响。

为了准确地诊断糖尿病，血糖水平的重复测定很有必要。当两项试验结果矛盾时，阳性试验应重复测定。对于糖尿病检测结果为阴性的个体，建议3年后重复检测。

ADA和美国临床内分泌医师协会建议伴有高危因素的无症状个体在45岁或以前便开始糖尿病前期的筛查，高危因素包括肥胖（BMI ≥ 25 kg/m2）、高血压和家族史（一级亲属患有糖尿病）。以下情况表明糖尿病前期：IFG介于100–125 mg/dL (5.6-6.9 mmol/L)、2h OGTT PG介于140-199 mg/dL（7.9-11.0 mmol/L）或HbA1c介于5.7–6.4%。HbA1c＞6.4%的个体被认为糖尿病高危患者。为防止不良事件，疾病的早期筛查十分重要。诊断为糖尿病前期的患者可在1年后重复检测。若不经干预，70%的糖尿病前期个体在10年内会进展为糖尿病，这与危险因素有关。此外，糖尿病前期可能与肥胖、血脂异常、高血压相关，因此生活方式改变（如健康饮食、体育锻炼、戒烟）联合药物可阻止或延迟糖尿病的发病。

2型糖尿病的临床管理

糖尿病患者的全面管理需要危险因素的评估、糖尿病并发症存在及表现情况和既往治疗史的回顾。联合药物治疗的生活方式干预和常规血糖监测是糖尿病管理的基础。

生活方式措施

临床试验表明，生活方式改善是预防和延迟新发糖尿病的一项有效措施，3年风险减少约58%。ADA高度推荐IGT、IFG或HbA1C介于5.7–6.4%的患者进行生活方式的改变，如饮食、锻炼。适度体重下降（约体重的7%）是糖尿病防治的重要组成部分，可改善血糖、血压及胆固醇水平。不过，应告知低碳饮食的患者可能的副作用，如低血糖、头痛和便秘。其他研究表明，复合膳食纤维和全谷物饮食可改善血糖控制。

研究表明，运动可改善血糖水平（HbA1c水平降低0.66%）、提高患者总体幸福感，且伴有或不伴体重的明显下降。因此，运动被认为是糖尿病前期和糖尿病预防和管理的一个重要组成部分。其他生活方式措施包括适度饮酒、降低钠的摄入等。

药物管理

T2DM引起高血糖的潜在病理生理学机制包括：胰岛β细胞分泌胰岛素减少、胰腺α细胞分泌胰高血糖素升高、肝脏葡萄糖生产增加、神经递质功能障碍和胰岛素抵抗、脂肪分解增加、肾脏对于葡萄糖重吸收增加、小肠肠促胰素作用下降和外周组织（如骨骼肌、肝脏和脂肪组织）葡萄糖的摄取减少或功能受损。目前的降糖方法也是针对这些关键途径中的一个或多个起作用（如下表）。


血糖监测

血糖和HbA1c的自我监测也是糖尿病标准治疗的重要组成部分。其目的是评估治疗的有效性并未为治疗方案的改善提供依据。SMBG可帮助患者评估药物治疗效果、低血糖风险及血糖达标情况。当FPG介于70–130 mg/dL、2 h餐后血糖<180 mg/dL和睡前血糖介于90–150 mg/dL时血糖达到理想水平。但是需要每天测定6-8次，增加患者负担。因此，临床建议应确保患者得到正确的指导，并给予定期评估和随访。另外，对于接受强化胰岛素治疗的患者，血糖监测至关重要。

根据目前指南，所有糖尿病患者应定期评估HbA1c水平。HbA1c的检测频率相对灵活，主要取决于患者对治疗的反应和医生的判断。达到治疗目标的患者，应至少每隔6个月行HbA1c检测；而未达标的患者应增加监测频率。

医脉通编译自：Clinical Review of Antidiabetic Drugs: Implications for Type 2 Diabetes Mellitus Management.Front Endocrinol (Lausanne) 2017 Jan 24.

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