政策利好:药师在合理用药方面将发挥更大作用

          编者按：近日，国务院办公厅印发了《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称《若干意见》），从药品生产、流通、使用全链条提出系统改革措施。针对使用环节，规范医疗和用药行为，改革调整利益驱动机制。《若干意见》指出，要积极发挥药师作用。本文结合《若干意见》内容，阐述药师在合理用药中的八大作用。

　　文/北京医院药剂科主任  胡欣

　　古时认为凡可治病者，皆谓之药，并以草、木、虫、石、谷为五药。而药应该给人带来快乐，我们祖上造字把艸（草）和楽（乐）组合为薬（药），会意是解除疾病，恢复快乐的东西为药，而药可读为“yào”或“yue”。人生病了自然不快乐，只有吃药恢复健康才能快乐。

　　“药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等”。从使用对象上说：它是以人为使用对象，预防、治疗、诊断人的疾病。有目的地调节人的生理机能，有规定的适用症、用法和用量要求；从使用方法上说：除外观，患者无法辨认其内在质量，许多药品需要在医生的指导下使用，而不由患者选择决定。同时，药品的使用方法、数量、时间等多种因素在很大程度上决定其使用效果，误用不仅不能“治病”，还可能“致病”，甚至危及生命安全。因此，药品是一种特殊的商品。

　　目前，药源疾病已成为世界范围内的第四位死亡原因，即使是在合理用药水平较高的美国，也有30% 的住院患者发生药物不良反应。世界卫生组织的一项调查表明， 全球有1/3 的患者死于不合理用药， 而不是疾病本身。

　　根据我国《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》，药师是指在医疗卫生机构和药品零售机构工作，直接与患者和医师沟通，并为患者提供药学服务的专业技术人员。主要任务是审核、调剂处方，制定个体化用药方案，提供用药咨询服务，参与临床药学工作。在经济发达的国家和地区，从事药师工作必须依法取得资格，并经注册登记才能执业。美国连锁药店协会对全国非赢利性组织所作的一项民意调查结果显示：美国的消费者认为，药师是最值得信赖的药学信息来源。权威调查表明，美国药师在公众认知榜上已经连续7年名列前三名，仅次于牧师和律师。

　　一、药师工作现状

　　截止到2016年底，我国医疗卫生机构和药品零售机构共有药师70万名，包含医疗机构药师人数42万和注册在零售社会药店的执业药师28万人，平均每万人口为2.1人药师。按照“医药卫生中长期人才发展规划（2011-2020年）”，医疗机构满足临床需要，目前药师人数至少需要80万，所以药师数量远不能满足临床需要。

　　目前在我国，医疗机构内工作的药师主要在医院药房工作，与患者接触机会少、时间短，除在处方药品调配前进行审核，保证患者用药安全外，药师所学专业还未得到全面发挥。医院药房药师的工作内容相对单一、封闭、被动，主要原因是缺少药师立法，药师的工作没有立法保障，对药师的工作职责、工作、性质缺少明确规定，因此缺少临床工作的指导机会，脱离患者，很难结合医疗机构实际情况进行专业技术的药学指导服务，不能根据患者的个体化差异适宜用药，药物的选择、剂量、用法和监测在临床使用并未达到最优。

　　以北京医院门诊药房为例，日均门诊量约7000余人次，门诊药房9个发药窗口，每位窗口药师每天面对700多位患者，面对繁重的工作强度，药师对每位患者的发药和用药交代时间一般不超过30秒，按照药师工作规范要求，发药内容包括药品核对、用药交代和用药教育等，在如此短的时间内不可能圆满完成以上三项指标要求。除了发药窗口的药师，在药房后台还配备处方审核药师，对医生开的医嘱进行逐项审核，重点关注抗菌素、特殊用药以及高危药品的处方合理性和使用方法，保障患者用药更有效、更安全，药品价格更适宜。因此，增加药师数量，培训更多合格的药师是医疗机构保障合理安全用药的重要前提。

　　二、药师在合理用药中的作用

　　合理用药是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。药师的工作是对药品采购、制备、处方审核、发药和使用监测全过程进行有效的管理，药师是临床用药管理的实施者。因此，药师在合理用药中起着至关重要的作用。

　　一是为临床提供合理用药咨询服务。药师通过学习和掌握药物应用方面的知识，能够对医护人员提供咨询服务，有助于他们更新药物知识，及时获得有用的药物信息。对病人的用药提供咨询服务，可以提高病人的依从性，更好的发挥用药效果。

　　二是负责药物遴选和有效性、安全性对比研究和监测。药师参与临床用药过程，可以发挥自身药学知识比较全面、药物信息更新较快的专业特长，有利于提高用药的有效性，减少用药的盲目性，保证用药的安全性。药师可根据有效、安全、经济、适当的原则选用合适的药物，制定和不断完善医院院的用药品种。

　　药师可根据医师用药情况推荐更合适的品种，避免用药不对症、用药量不足、用药过量或重复用药而造成的毒副作用。对于特殊人群（如孕妇、哺乳期妇女、新生儿、儿童、老年人以及肝肾功能不全等患者） 用药时应考虑疗效/风险比问题，以保证临床用药的安全性。

　　三是处方调查和病历用药调查。处方调查和病历用药调查的目的是及时总结临床用药的经验与教训，把握临床药品使用的规律和发展趋势，发现医生带普遍性的不合格处方和医嘱，以便针对问题采取相应措施，不断提高合理用药水平。药师在调查处方的基础上可进行回顾性或前瞻性用药调查和监测，以弥补处方调查的缺憾（ 用药信息简单，无疾病诊断信息） ，通过药师干预取得更好的药物治疗效果，同时评价新老药物的疗效和毒副作用，掌握一定时期的用药现状和趋势，了解临床合理用药情况，统计药源性疾病的发生率，监测不合理用药情况，使患者花更少的钱而得到更好的治疗。

　　四是药物不良反应监测。药师观察、收集、整理不良反应报告，通过对收集的不良反应报告进行分析，提出防止不良反应发生的预防措施，这样可弥补临床试验不足，保证用药安全。

　　五是药物综合评价。药物综合评价包括药效学、药代动力学、生物利用度、剂型适宜性、临床疗效、不良反应、药物经济学等多角度的评价。评价的对象可以是新药，也可以是老药，通过评价对药物的优劣做出结论，为医生提供可靠的用药信息。

　　六是药物临床试验研究。药师可根据医疗机构的条件开展血药浓度监测（TDM）、药物基因检测，以及有关药物应用的试验研究，并可根据TDM结果结合临床进行个体化给药方案的设计。

　　七是药学信息服务。收集整理药物信息， 建立完备医药信息体系，为医院医师、药师、护士及患者提供准确、及时的药理、禁忌证、用法用量、配伍禁忌、中毒解救措施等药学信息服务。

　　八是开设药师咨询门诊。提供药物信息服务与咨询， 在医院门诊药房设立用药咨询窗口或药师咨询门诊， 由经验丰富的药师主持， 向医师、护士、患者提供有关药物咨询服务， 指导患者合理使用药品， 交待更加有效的药物使用方法、给药剂量、给药时间、可能出现的不良反应、配伍禁忌及其相关注意事项， 特别是对特殊人群如老年、儿童、孕妇、肝肾功能不良等患者， 为更加安全用药保驾护航。目前，最佳的方法是药师、医师和护士组成联合门诊。特别是抗凝门诊、肾病门诊、疼痛门诊、妇女更年期门诊、癫痫门诊等，可将药师作用更加充分的发挥。

　　药师是合理用药的执行者与监督者，是药物治疗规范、药物使用指导原则和有关法律法规、药学伦理及经济性的高信誉执行者，不是重复或代替医生的工作，而是药物更加正确、安全使用的重要补充和“守护神”。拓展药师工作是避免及减少药源性疾病的发生和蔓延，是解决“看病难、看病贵”的良剂。药师不仅对所提供的药品质量负责，而且要对药品使用的结果负责，即由传统的管理药品，提高到管理药品的使用及其结果，强化药师在临床合理用药中的作用，药师也要为合理用药承担更大的责任。

　　国务院办公厅印发的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，既充分考虑了我国药师目前的状况，提出加强药师培训、加强药师队伍建设、探索试点药师多点执业，又明确发挥药师在合理用药方面的作用，对药师开展的处方审核与调剂、临床用药指导、规范用药等工作，探索合理补偿途径，以及加快药师法立法进程。这些规定对药师和药学人员是重大政策利好，对我们既是鼓励、肯定，也促使药师在促进合理用药，维护群众健康等方面更好地发挥作用。

文中“要对药品使用的结果负责”不妥，结果有太多因素相关，药师重点工作是流通安全的药物，指导使用正确的方法，至于结果的影响因素太多。药师与结果的责任并不匹配。

药并以草、木、虫、石、谷为五药。而药应该给人带来快乐，我们祖上造字把艸（草）和楽（乐）组合为薬

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药师是合理用药的执行者与监督者，是药物治疗规范、药物使用指导原则和有关法律法规、药学伦理及经济性的高信誉执行者，不是重复或代替医生的工作，而是药物更加正确、安全使用的重要补充和“守护神”。

还有一个重要的工作，药师进社区。目前，药师很多工作在医院药店或是生产企业经营企业，在各自的岗位上发挥着不同的作用，体现出不同的价值。进入社区，进行健康宣教，重点是合理用药，特别是慢性病用药安全指导和用药相关问题提供专业咨询。这个工作很有现实需要，也很有实意义。唯一的问题是，药师在这个工作中如何从中获得劳动报酬，这个机制还有待探讨。还有，可以在互联网上开展点对点资询服务，我想，这也是药师以后工作的方向。