PCI 术后血小板骤减：可能的病因及处理

来源：丁香园   作者：上海新华医院心内科莫斌峰
       拟行 PCI 术的患者常常会使用许多抗血栓药物，包括术前负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷，术中肝素和糖蛋白 IIb/IIIa 拮抗剂（GPI），术后双联抗血小板。PCI 术后如果遇到突发的血小板减少，如何明确病因、如何平衡支架内血栓和出血风险等对于临床医生来说都是的巨大挑战。本文以一例 PCI 术后血小板骤减病例来探讨可能原因及处理。
       病例：78 岁男性，因胸闷不适 2 周入院，门诊冠脉 CTA 提示多支血管中重度狭窄，心电图提示 V5、V6 水平型压低 0.5~1 mm，既往高血压病史 20 年，2 型糖尿病病史 1 年，血压血糖控制可。入院后常规检查未见明显异常，血常规示血小板 235×109/L。PCI 术前给予负荷剂量的阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 300 mg 口服，冠脉造影提示 LAD：钙化明显，近端 95% 狭窄，LCX：近端轻度狭窄，RCA：钙化明显，近端 95% 狭窄，中端 95% 狭窄，对 RCA 行 PCI，植入支架 2 枚。术中分两次共给予普通肝素 6000U，术中 + 术后共给予替罗非班 25 mg。术后第一天常规复查血常规提示血小板计数 16×109/L，立即再次复查血常规示血小板计数仍为 16×109/L。
       可能的原因有哪些？PCI 术后血小板骤减的处理思路又是如何呢？一起来看看。
       PCI 术后血小板减少的原因：PCI 术后血小板减少是并不少见的并发症，既往研究显示 PCI 术后血小板减少的发生率在 2.4%~4.0%，并且血小板减少与术后出血、再发梗死、卒中和死亡等的发生率增高密切相关。主要原因可分为：肝素诱导的血小板减少症（HIT）、GP IIb/IIIa 拮抗剂导致的血小板减少症（GIT）、噻吩吡啶类药物相关的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、假性血小板减少和 IABP 相关血小板减少。
       1.  肝素诱导的血小板减少症（HIT）：临床上分为两型，1 型 HIT 是肝素直接对血小板的诱导聚集导致，通常两天内出现，血小板下降幅度较小（< 50% 基线水平），计数常大于 100×109/L，停用肝素后 2~3 天可恢复；2 型 HIT 的机制是肝素与血小板因子 4（PF4）结合，形成免疫复合物，激发机体形成抗体，该抗体激活血小板导致血栓形及血小板减少。2 型 HIT 通常在肝素使用后 5~10 天出现，血小板下降幅度大于 50%，但计数一般不小于 20×109/L，仅少数情况可小于 20×109/L。如果近期使用过肝素（一个月内，少数 100 天内），血清中残存有 PF4/ 肝素抗体，则可在 24 小时内引起速发型的 HIT。HIT 最常见的并发症是全身的血栓形成，多见于下肢深静脉血栓和肺栓塞，25% 的 HIT 血栓形成甚至会早于血小板减少。
       心脏手术中使用普通肝素 HIT 的发生率 1%~5%，ELISA 检测抗 PF 4/ 肝素抗体有较高的敏感性，但特异性较低，并且国内大部分医院检验科不开展该项目。HIT 的诊断主要还是通过 4T 评分系统，4T 包括 4 项指标：血小板下降幅度，血小板下降时间、血栓和有无其他引起血小板减少的原因，每项 0~2 分，总分越高，HIT 可能越大。
PCI 术后出现 HIT，首先停用肝素，根据血小板减少情况停用双抗或单独使用氯吡格雷抗血小板。高危患者需排查血栓可能，如伴有血栓形成，可使用比伐卢定或阿加曲班抗凝。既往有 HIT 病史的患者再次行 PCI，可术中使用比伐卢定或阿加曲班。此外 HIT 患者有较大比例会合并血栓形成，同时 PCI 围手术期支架内血栓风险存在，除非存在出血，否则输注血小板应相当慎重。
       2. GP IIb/IIIa 拮抗剂导致的血小板减少症（GIT）：GIT 的发生机制尚不明确，多认为 GPI 可诱导血小板糖蛋白受体变构，产生新的抗原决定簇，从而被血清中已存在的抗体清除。国内目前只有盐酸替罗非班被批准应用于临床，替罗非班导致的严重血小板减少（小于 50×109/L）的发生率为 0.2%~0.5%。GIT 通常发生于用药后 24 小时内，少数情况可发生与首次用药后 1 周内，可出现血小板骤降（小于 20×109/L），血小板水平一般在停药后 5 天内恢复。最主要的并发症是血小板减少引起的出血事件。
GIT 的诊断无实验室可用抗体，主要依据 GPI 使用史，血小板减少的发生时间和程度。而 PCI 术后患者常合并使用过替罗非班和肝素，有时 GIT 和 HIT 较难鉴别（表 1），可先予以停药，然后根据血小板减少的程度采取对应的方案（图 1）。虽然 GIT 可能是免疫机制导致的血小板减少，但是没有临床证据支持皮质激素和丙种球蛋白可以迅速地恢复血小板计数，对于严重的血小板减少或者伴有出血时，输注血小板仍是治疗的基石。GIT 发生迅速，故对于 PCI 术中使用替罗非班的患者，最好术后早期监测血小板计数。
       3. 噻吩吡啶类药物相关的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：噻吩吡啶类药物包括噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷。噻氯匹定 TTP 发生率为 0.06%，由于 TTP、粒细胞减少、严重肝功能损害等原因，目前临床很少应用。临床上广泛使用的氯吡格雷的 TTP 发生率很低，为 0.004%~0.011%，普拉格雷安全性可能更高，目前仅有少量 TTP 病例报导。噻吩吡啶类药相关的 TTP 机制上可能与一种抗体介导的金属蛋白酶 ADAMTS13 活性降低有关，血小板减少需要数天到 2 周左右的时间出现，伴有发热、微血管溶血性贫血、肾功能损害和神经系统症状。TTP 不会因为停药缓解，主要通过血浆置换来治疗，治疗后仍需要数周血小板才会恢复正常。
       表 1. 三类药物引起的血小板减少症鉴别要点

      
       4. 假性血小板减少和 IABP：假性血小板减少很罕见，机制是 EDTA 管中的 EDTA 诱导血小板堆积、聚集，导致全自动血细胞计数仪不能正确计数血小板。可使用肝素管复查血小板计数和人工镜检计数血小板来排除。IABP 应用于 PCI 术后血流动力学不稳定的患者，它对血小板的破坏，导致血小板降低也是 PCI 术后血小板减少的一个常见原因，但一般血小板计数一般大于 50×109/L，移除后血小板能在 2-3 天内恢复基线水平。若出现严重的血小板减少，需排除肝素、替罗非班等药物导致的血小板减少，待生命体征稳定后尽早移除 IABP。

       图 1 PCI 术后血小板减少处理流程
      
       本例患者 PCI 术前血小板 235×109/L，24 小时内血小板骤降至 16×109/L，血红蛋白及复查的肝、肾功能正常，并且 4T 评分为 2 分，近几月也无肝素使用史，主要考虑 GIT 可能大。 立即人工复查血小板计数，确诊血小板减少，替罗非班已于当日清晨使用结束，当日的 100 mg 阿司匹林和 75 mg 氯吡格雷晨起已服用，予以停长期阿司匹林，考虑患者 PCI 术后，冠脉病变较重，有糖尿病、高血压、吸烟史的危险因素，继续给予氯吡格雷 75 mg 单药抗血小板，密切观察，动态复查血小板。术后第二天血小板计数 25×109/L，第三天 46×109/L，第四天 74×109/L，患者无明显出血，恢复双联抗血小板；第五天血小板 105×109/L，予以出院，门诊随访，出院 3 月后拟再次 PCI 治疗前降支病变。

参考文献：
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