再谈COPD治疗

11月22日，2009香港秋季呼吸研讨会隆重开幕。来自英国国家心肺研究所胸科的彼得•巴恩斯（Peter Barnes）教授作主旨报告，并与中国内地呼吸科专家探讨了慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗的临床难题。会议期间，本报记者就COPD治疗问题采访了Barnes教授。
    慢性炎症：COPD治疗中不可回避的话题
    Barnes教授提到，在COPD发展过程中，慢性炎症可导致纤维化，进而引发气道狭窄，肺组织过度通气。在小气道中慢性炎症随疾病进展而加重，纤维化病变也可能随之加重。气道狭窄会使本应顺利排出的气体被“困于”肺组织内，进而引起血氧分压降低和患者运动耐量下降。所以，COPD症状和气道慢性炎症相关，针对慢性炎症、延缓纤维化的治疗应有效。
    COPD稳定期气道炎症对皮质类固醇不敏感
    Barnes教授指出，按全球COPD创议（GOLD）指南推荐，只有严重或非常严重（约低于4%）COPD患者才应接受吸入皮质类固醇（ICS）治疗，当前ICS被过多使用。在英国，约80%的确诊COPD患者接受ICS治疗。因为多数医师认为ICS可减轻炎症，延缓COPD进展。
    一项大型研究曾观察ICS治疗COPD3年疗效，未发现ICS能延缓肺功能降低，更大样本研究也得到类似结论。另有研究发现，吸入或口服皮质类固醇对COPD炎性标志物水平无影响。因此，几乎可以确定ICS对COPD没有抗炎效果，也不能延缓疾病进展。据此，我们把COPD定义为对皮质类固醇不敏感的炎性疾病。
    因此，Barnes教授认为，皮质类固醇在COPD患者中的治疗作用值得重新评价。皮质类固醇未能给COPD患者带来显著临床益处，甚至其“减少COPD急性发作”的结论也值得推敲，而且长期大剂量使用皮质类固醇会带来不良反应。
    针对COPD患者健康的革命（TORCH）研究显示，吸入皮质类固醇未能降低COPD患者的死亡率，反而还增加患肺炎的风险。
    他汀的潜在抗炎作用有待证实
    有一种新观念认为，COPD是一种慢性系统性炎症综合征（CSIS），而他汀类药物对COPD具有潜在的治疗作用。Barnes教授认为，观察性研究显示，他汀类药物可降低COPD患者死亡率，可能因其能降低心血管病死亡率。但同时他汀还能减少COPD患者急性加重和住院次数，提示他汀有潜在抗炎作用。但这有待证实，目前美国已开始了相关研究。
    噻托溴铵可延缓中度COPD患者肺功能年下降率
     目前GOLD指南认为，虽然药物可缓解症状，但当前无任何药物能延缓COPD患者肺功能下降。Barnes教授报告的噻托溴铵对肺功能的潜在长期影响（UPLIFT）试验亚组分析结果却显示，噻托溴铵能延缓早期COPD患者疾病进展。
     该亚组分析显示，对于中度COPD患者，吸入噻托溴铵组治疗4年与对照组相比，患者1秒钟用力呼气容积（FEV1）年平均下降率显著降低。同时，噻托溴铵使早期患者急性加重风险显著降低（减少了18%），进而改善圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分。该结果已于今年8月在《柳叶刀》杂志在线发表。
     该结果也给临床治疗带来新启示：需要在疾病早期对COPD进行干预，这可能给患者带来更多益处。
    Barnes教授还提到，已有动物试验显示，噻托溴铵能降低COPD患者中性粒细胞计数、减轻气道压力和COPD相关纤维化，但其抗炎的“潜力”还有待进一步临床研究验证。
    综合干预，提高患者生活质量
    Barnes教授谈到，肺康复对提高COPD患者生活质量非常有效，可提高运动耐量，降低心血管危险，进而减少急性加重和住院次数及心血管事件等。但康复训练花费不菲，需要专门人员指导和客观条件支持。目前相关研究很多，主要关注如何有效增加运动耐量。

                                                                                    来源《中国医学论坛报》

学习了，谢谢

感谢分享！

谢谢，好好学习了