老年人抗生素的合理应用

随着人口的老龄化，社会对老年人的健康也日益关注。近10年来，对老年患者治疗和康复的必要性已得到社会充分的认识和理解，从而促进了老年病的药物治疗及老年人药动学的研究进展。老年人用药问题也引起人们的高度重视。
抗生素是使用最广泛的一类药物。一般来说，药物不良反应(ADR)的出现概率与药物的应用率有关。老年人易受到感染, 因此，抗感染药物的应用较成年人频繁，故出现ADR的机会相对增多。目前滥用抗生素现象较为突出。滥用抗生素药物极易使病原微生物产生耐药性，降低治疗效果。
1 老年人药动学特点
1.1 吸收  65岁以后，心排血量减少，致使消化道血流量减少约40%,加之消化道运动减慢，会使药物吸收受到一定的影响。由于胃黏膜功能衰退，老年人胃酸分泌随增龄而下降,70岁左右的老人，平均胃酸缺乏可达20%-30%, 对于在酸性环境水解生效的药物，吸收减少，生物利用度减少；胃排空速度减慢使药物吸收延迟，吸收速度降低；肠蠕动减弱，使药物与主要吸收部位小肠吸收表面接触时间延长，吸收较完全。
1.2 分布  由于老年人体内水分减少，尤其是老年女性脂肪较多,对那些易在脂肪分布的药物会产生较大的影响。脂溶性较大的药物的表观分布容积(Vd)增大，药物蓄积作用时间持久；水溶性较大的药物Vd减少而血药浓度增高。老年人血浆蛋白含量随增龄而减少，特别是患有营养不良、严重虚弱或进行性疾病时更为明显。这将增加血中自由药物的浓度，药物血浆蛋白结合率降低，易致毒性反应。
1.3 代谢  老年人肝血流量随增龄而减少，如65岁比25岁时下降40%-50%,功能性肝细胞减少，肝药酶活性降低，药物代谢效能下降对少数需经肝脏转化才具活性的药物，药效降低；肝细胞灭活能力下降，一些经肝脏代谢的药物会使血药浓度升高或消除时间延长。在给药剂量相同时，老年人比青年人更易出现毒副作用。所以，老年人用药仅为青壮年的3/4就能获得治疗效果。
1.4 排泄  老年人药动学改变最明显的是排泄，老年人随着年龄增长，肾血流量以每年1.5%-1.9% 的速率递减。肾小球滤过率降低，肾小管的主动分泌功能和重吸收功能降低。这些因素均使主要由肾以原形排出的药物容易积蓄，药物清除率降低，半衰期延长。老年人药物半衰期延长和内生肌酐清除率的下降平行，而与血清肌酐浓度无相关性。
2 老年人合理应用抗生素的药动学基础
    老年人各器官尤其是与药物代谢、排泄密切相关的肝肾处于潜在性机能低下状态，其药动学与青壮年相比有许多不同，直接或间接影响药物疗效。老年人胃肠蠕动减弱且多伴有胃下垂，口服抗生素药物进入肠道的时间延迟，故使血药最高浓度到来的时间推迟。β-内酰胺类抗生素是较强有机酸，生理pH条件下较难吸收，且在胃内易被破坏。有报道，口服肠道易吸收的氯头孢菌素时，老年人的最高血浓度较健康人高两倍，但达血药峰浓度时间延迟。如肌内注射青霉素时，老年人血药浓度达峰值时间较青年人长，但持续时间也长。另外，饮食可影响药物生物利用度。四环素应饭前服用，不宜与乳制品及制酸药(碳酸钙、氢氧化铝),铁剂(硫酸亚铁、枸橼酸铁铵)合用。许多青霉素类药物的口服制剂的生物利用度会被食物降低，合并用药时可改变药动学特性。大环内酯类抗生素在pH较低的胃液中吸收差。含铅、镁的抗酸药可影响氟啶酸、氧氟沙星、诺氟沙星和环丙沙星的吸收而影响疗效。
    肝脏是药物代谢的主要场所，应考虑到老年人有潜在性药物代谢衰退的特点，如两性霉素B、林可霉素和磺胺类药物可引起中毒性肝炎；大剂量四环素引起浸润性重症肝炎；利福平可造成胆红素血症；大环内酯类和苯唑西林引起胆汁瘀积性肝炎；头孢菌素中的头孢噻吩和头孢噻啶，青霉素中的苯唑西林、氨苄西林等偶可引起转氨酶升高，机制不明。链霉素、四环素和两性霉素B可引起肝细胞型黄疸。氯霉素、红霉素、利福平、林可霉素、磺胺药、四环素等应避免使用。禁止使用两性霉素B。美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢噻吩等，严重肝病时减量慎用。
    肾脏是许多肾排泄型抗生素的主要消除途径。老年人应用主要以原型从肾脏排泄的抗生素如青霉素、双氯西林、阿莫西林、氨苄西林、羧苄西林、替苄西林、头孢氨苄、头孢唑林、头孢他啶、氨基苷类、磺胶类、喹诺酮类、万古霉素、多粘菌素类抗生素时，应考虑到潜在性肾功能降低的可能性。氨基苷类的最主要的药物不良反应(ADR)是耳肾毒性，其中奈替米星的耳、肾毒性最小。万古霉素的耳、肾毒性与药物的纯度有关，当药物纯度提高后，并不出现明显的耳、肾毒性。头孢菌素类虽在疗程内很少发生肾功能改变，但对于肾功能不全的患者，第三代头孢菌素的消除半衰期均有不同程度延长。如静脉滴注头孢唑林时，老年人血药浓度比青年人高出 2.6倍，而T1/2延长2.5 倍。对老年人T1/2短的抗生素，血药浓度升高明显。T1/2长者，其排泄时间延长更为突出。因此，有人主张给老年人使用T1/2为30min左右的抗生素时，其用量应改为常规剂量的1/2左右；用 T1/2在1h以上者，可按常量给药，而用药间隔应延长1.5倍。如青霉素类中的阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林；头孢菌素类中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟；林可霉素类:利福霉素类及红霉素、氯霉素、多西环素、磷霉素、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、环丙沙星、酮康唑。可选用原治疗量或略减剂量。而氨基苷类、万古霉素、替KAO拉宁、氟脲嘧啶等应避免使用，确有指征应用时可参考老年人肌酐清除率调整剂量或给药间隔时间，在TDM下显著减量应用。四环素、呋喃妥因、萘啶酸不宜应用。
    老年人消化道功能普遍减弱，头孢菌素类药物对肠道菌群的抑制可导致菌群失调，易引起假膜性肠炎等严重的二重感染。博来霉素对老年人易产生肺毒性反应(如肺炎样纤维化和肺纤维化),机制不明。必须在用药过程中监测肺功能。
3 老年人抗生素的选用原则
   安全、有效是老年人合理用药的目标。正确诊断疾病，要在全面了解老年人整体健康水平及药物治疗史的基础上对症下药。严格地遵循个体化原则，寻求合适剂量。对许多药物要在治疗过程中密切观察调整，用药时间长短视病情及个体反应而定。老年人用药的剂量以小为好，一般常规剂量为成年人剂量的1/4-1/3。一般尽量减少联合用药，药物品种应尽量从简，尽管老年人往往同时患有多种疾病，也应避免同时使用太多的药物，以减少药物不良反应。老年人可因胃肠道功能不稳定，一些肠溶缓释片即可因胃肠蠕动加速而吸收不充分，也可因便秘而增加吸收产生毒性。加强药物监测，定期监测肝、肾功能和电解质、酸碱平衡状态。对某些药物尽可能作血药浓度监测。

楼主不厚道啊