小儿疼痛特点与药物治疗

小儿疼痛特点与药物治疗
来源：丁香园 作者：河图

儿童疼痛是机体对各种外界创伤刺激的反应，是一种主观的十分不愉快的反应，对于儿童来说，目前已逐渐成为继体温、呼吸、脉搏、血压四大生命体征之后的第五大生命体征 [1]。有研究表明：儿童受到反复或强烈的疼痛刺激会导致荷尔蒙分泌紊乱，这将会造成机体结构和功能的改变，并且有可能持续到成人阶段 [2]。

儿童疼痛特点
儿童疼痛除了影响小儿的健康生长及发育，对其心理和精神也有很大的影响。由于儿童的认知、语言表达和发育水平不同，各个年龄阶段的儿童发生疼痛时的表现也有所不同。

1. 新生儿
（1）心率和呼吸增快、血压升高、颅内压波动；
（2）迷走神经张力减低，氧饱和度、氧分压及二氧化碳分压下降，外周血流减少，掌心出汗；
（3）自主神经系统改变：肤色苍白、恶心、呕吐、张口、呃逆、出汗、瞳孔扩大。这些表现系交感神经兴奋所致，持续时间短，易于发现和观察。
（4）面部表情、哭声、粗大运动及行为（如睡眠和食欲）的改变。新生儿「疼痛面容」（蹙眉、挤眼、鼻唇沟加深、张口）是最可靠的疼痛指标，且持续时间长 [3]。
（5）哭声反映新生儿的生理状态，但早产儿无疼痛时很少哭，即使受到疼痛刺激哭闹时间也短；危重儿因能量衰竭而少哭。

2. 婴儿
婴儿疼痛时其哭声、面部表情、躯体活动和心率都会改变，其中面部表情与疼痛的关系最为密切。受到疼痛刺激时有几种面部表情：皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、张开嘴唇、口垂直或水平张大、噘嘴、缩舌和下颌抖动 [4]。同时疼痛刺激时婴儿哭声的频率、声调与受惊、发怒时不同。

3. 儿童
小儿疼痛的反应强烈，疼痛发生后常伴有较强烈的生理生化变化，如呼吸加快、心跳加速、血压升高、颅内压增高、代谢加速、耗氧量增加、血浆及脑脊液中内啡肽改变等。
小儿疼痛时常用夸张的行为表现来引起人们的同情和注意。但另一方面，又对疼痛的回避性强，小儿为避免注射、吃药或住院等带来的不适，有时故意隐瞒疼痛，不向医护人员或家长陈述疼痛而延误治疗，不易观察镇痛效果。有的小儿以某种姿势回避某些动作来防止或减轻疼痛，给诊断造成困难。这种回避行为常引起斜颈、破行等畸形 [5]。

小儿疼痛的临床诊治特点
1. 小儿不易合作，不能准确地描述疼痛，很难获得准确的病史和体格检查资料，使各项诊断和治疗措施难以施行。
2. 小儿的痛阈低于成人，且与年龄呈正相关，即年龄越小越易感受疼痛。小儿的疼痛呈突发性和阵发性，持续时间较成人短。
3. 小儿的器官代偿能力较差，表现为和成人相比对疼痛反应较强烈，疼痛时常伴有明显的生理生化改变。具体表现为呼吸频率、心率、血压和颅压均升高，耗氧量和代谢率也增加等。严重时可致哮喘或喉痉挛及食欲缺乏，继而导致发育不良。尤应注意的是，有些小儿表达疼痛时行为过分夸张。
4. 小儿对疼痛存在较强的回避性，因为害怕吃药、打针或住院等，宁愿隐瞒和忍受疼痛，也不告诉家长和医护人员，他们经常采用某种姿势或动作来避免或减轻疼痛，从而延误疼痛的诊断和治疗。
5. 小儿药物治疗的特殊性。
镇痛药的药代学和药效学都随着年龄的增长而改变 [6]。儿童各种肝药酶系统的成熟速率不同，也决定了药物临床效果的不同。
新生儿肝药酶系统尚未完全发育成熟，对许多药物的清除率较低；而 2～6 岁儿童，可能是因为其肝脏的体积（经体重标准化后）大于成年人，以致细胞色素 P450 对许多药物的代谢率高于成年人。
儿童更高的药物清除率意味着需要给予更多的药物，如吗啡缓释片，成人每天用 2 次，儿童则每天需要 3 次；新生儿体内水分所占比重高于大龄儿童，在新生儿的脑、心脏及其他内脏、肌肉和脂肪中，可与药物结合的血浆蛋白的浓度相对较低。
对于那些与血浆蛋白结合力高的药物，由于新生儿血浆蛋白水平及蛋白结合力较低，可能使血浆中游离药物浓度增加而药物毒性增强，使麻醉性镇痛药的副作用更明显。
以上这些特点足以说明新生儿和婴儿每千克体重所需的药物剂量应偏低，而给药间隔时间应延长。小儿机体尚未发育成熟，由于药物的敏感性和分布率不同，使得某些药物用于小儿甚至需要相对较大的剂量。
6. 儿童对疼痛的感受不仅取决于组织损伤的程度，还与儿童的年龄、性别、发育水平、既往的疼痛感受，以及相关的环境和心理因素有密切关系。
这种主观感受比成年人更具有可塑性，较易受环境和心理因素的影响，表现出损伤与疼痛感受的不一致性。因此，理想的小儿镇痛需要集中在以下两点，一是选择合适的镇痛干预措施；二是不管疼痛的原因如何，都必须改善所有加重疼痛的因素，即将必要的镇痛药物治疗与行为、心理调节结合起来。

小儿疼痛治疗常用药物   

1. 非阿片类镇痛药
除新生儿外，非阿片类镇痛药在小儿的药代动力学与药效学与成人并无很大差别，药物的选择取决于作用时间、是否有抗炎作用及副作用等因素。
（1）对乙酰氨基酚是小儿最常用的镇痛药，新生儿应用也安全有效。
对乙酰氨基酚抑制中枢神经系统环氧化酶，从而抑制前列腺素及血栓素的合成，产生镇痛作用，并有较强的解热作用。本药解热镇痛作用和阿司匹林相似，但抗炎、抗风湿作用很弱，故主要用于非风湿疾病所致的疼痛、术后轻度疼痛以及手术前预防性应用。本药副作用较小，不抑制呼吸，也无中枢作用，无成瘾性。对乙酰氨基酚的清除率在新生儿、小儿和成人相似。
（2）阿司匹林是非甾体类抗炎药，除镇痛作用外，还有抗炎作用，用于小儿炎性疼痛 [7]。
新生儿清除阿司匹林比成人慢，1 岁时对阿司匹林的清除半衰期达到成人水平。应用阿司匹林时胃肠道副作用高，并可降低血小板功能引起出血，严重者可发生 Reye 综合征（重度脑损害、内脏脂肪性变），故近年来在小儿的应用明显减少。
（3）布洛芬液体制剂易为小儿接受，用于轻、中度疼痛，治疗类风湿关节炎效果和阿司匹林相司，长期应用副作用少。布洛芬栓剂手术结束时应用可减轻术后疼痛。
（4）吲哚美辛仅供静脉应用，连续静脉滴注治疗手术后疼痛，镇痛效果良好。早产儿应用吲哚美辛可提高动脉导管的关闭率，但动脉导管有收缩作用，可导致出生后迅速关闭，产生肺动脉高压，从而增加了分娩后婴儿的死亡率 [8]。

2. 阿片类镇痛药
阿片类药应用于术后镇痛或中、重度急性疼痛患儿，镇痛效果好，安全范围大，但剂量有明显的个体差异，需严密观察、精心调节 [9] 。合适剂量的阿片类药应既能缓解疼痛又不造成嗜睡或呼吸抑制。阿片类药短期应用于术后镇痛及急性疼痛，不会造成成瘾的问题 [10]。
（1）可待因是小儿最常用的口服镇痛药，除片剂外，还可制成糖浆，适宜于小儿。除单独应用外，常与对乙酰氨基酚联合应用，效果更好。
（2）羟考酮目前仅有片剂，可应用于小儿，常与对乙酰氨基酸合用，可加强其镇痛作用。与可待因相比，较少引起胃肠不适，因而常被推荐应用。
（3）吗啡有片剂及针剂可供使用。等效剂量相当于可待因的 10～12 倍，常见不良反成包括恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒、尿潴留，严重并发症有嗜睡及呼吸抑制。

3. 给药方法
除采用传统的口服、肌注、静滴、皮下或黏膜下给药的方法外，还可采用病儿自控镇痛法（PCA）：病儿自控镇痛法近年来在小儿推广，不仅避免了单次注射，且小儿可以自己控制给药，已证实本法镇痛效果满意 [11]。
应用 PCA 的关键因素是病儿要有理解应用这一方法的能力，并能按需要使用仪器按钮，故仅适用于 5～6 岁以上有理解能力的小儿。应用前医师要详细解释，教会家长和小儿使用此仪器。当然，应设置好参数以控制每小时药物最大量及使用次数，以避免毒副作用。

参考文献
[1] 刘莹, 刘天婧, 王恩波. 不同年龄段儿童疼痛评估工具的选择 [J]. 中国疼痛医学杂志,2012,18(12):752-755.
[2] Loizzo A．Loizzo S，capasso A．Neurobiology of pain in children：an overview[J]．Open Biochem J. 2009,24:18-25．
[3] Craig KD. The facial display of pain. In: Finley GA, McGrath PJ, editors. Measurement of pain in infants and children. Progress in pain research and management. Seattle: IASP Press; 1998. 1103-1122.
[4] Tobias DJ, Deshpandw JK. Pediatric pain management for primary care. 2nd-ed. St. Louis:Mosby Yearbook, inc. 2005,359
[5] 崔健君, 张丽红. 小儿疼痛与镇痛 [J]. 中国临床康复,2002,6(12):1720-1723.
[6] 王晓玲, 张天宏. 儿童药代动力学研究中的挑战和应对策略 [J]. 国际药学研究杂志, 2016,43(4):621-631.
[7] Vander WJ, Kuo PY, Reed PW, et al.Randomised controlled trial comparing oral and intravenous paracetamol (acetaminophen) plasma levels when given as preoperative analgesia.[J].Anaesth Intensive Care,2011,39(2):242-246.
[8] 周惠娣. 解热镇痛药在儿童中的应用及注意事项 [J]. 中外医学研究,2013,11(25): 138-139.
[9] 3rd International Congress on Pediatric Nursing(ICPN). Athens-Greece. 2007.
[10] 高明龙, 刘永哲, 马亚群. 小儿术后疼痛治疗 [J]. 武警医学,2015,26(1):1-3.　
[11] 陈煜. 如何改变儿童疼痛管理的现状 [J]. 中华医学杂志,2008,88(41):2887-2889.

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1月6日CFDA刚刚出的文件，所有含可待因的药品必须修改说明书，12岁以下儿童禁用。