心衰与 BNP 临床 10 问

2016-12-16 18:40 来源：丁香园
利钠肽是一个庞大的家族，包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多种成员，因其利钠、利尿作用而和心衰发生了千丝万缕的联系，尤以 BNP 最为著名。BNP 最初从猪脑内提取而来，曾称为脑钠肽，现规范称为 B 型利钠肽。
BNP 阴性排除心衰价值极高，BNP 明显升高，尤其伴有动态变化，可为心衰诊断提供重要价值。BNP 明显升高提示心功能差，预后差。积极抗心衰治疗后 BNP 居高不下，提示对抗心衰治疗无反应，预后不良。鉴于 BNP 在心衰诊断、鉴别诊断和治疗中的重要作用，我们对 BNP 和心衰的临床常见问题进行小结。
1. NP 是什么？BNP 又是什么？
NP 是 Natriuretic Peptide 的简称，中文叫做利钠肽，这是一个大家族，其中包括 ANP、BNP、CNP、DNP、VNP 等多种成员，BNP 是其中一种，因和心衰关系尤为密切而更为人们熟知，BNP 于 1988 年由日本学者 Sudoh 从猪脑（Pig Brain）中获得，故而得名 B 型利钠肽。
2. BNP 从何而来？
BNP 分泌自心室，心肌细胞感受到张力、牵拉等刺激后，会增加 BNP 等分泌。当然，最初分泌的为 BNP 的前体，经一些列酶的作用转化为 BNP。由此可见，心脏不但是循环系统的核心，反复收缩做功维持血压，还是一个内分泌器官。
3. BNP 和 NT-proBNP 之间是什么关系？
心肌细胞收到张力、牵拉等刺激后最初释放入血的是前利钠肽原（Pre-proBNP），在酶的作用下降解为利钠肽原（proBNP），proBNP 在酶的作用下进一步降解为 BNP 及 NT-proBNP，其中 BNP 是有生物活性的部分，NT-proBNP 仅为剪切后的氮末端多肽，这和胰岛素和 C 肽的关系类似。
胰岛素有生物活性，而 C 肽仅为剪切后的无活性片段，胰岛素和 C 肽均可用于糖尿病的诊断和分型，BNP 和 NT-proBNP 也均可用于心衰的诊断和严重程度评估。临床中使用胰岛素控制血糖，不会使用无活性的 C 肽，同样，可以使用重组 BNP（新活素）治疗心衰，而不能使用重组 NT-proBNP。
4. BNP 有哪些生物学活性？
BNP 的生物学活性主要体现在三个方面：（1）利尿，降低容量负荷。（2）舒张血管，降低血压，增加肾脏、冠脉等血液灌注。（3）抑制 RAAS，减轻水钠潴留。
5. BNP 和 NT-proBNP 除了生物学活性的差异之外，还有哪些差异？
BNP 和 NT-proBNP 均来自于 proBNP，两者均为经酶降解后形成的多肽，BNP 的分子量相对小，为 3.5KD，而 NT-proBNP 分子量相对大，为 8.5KD，可见大的物质，并不一定能够发挥作用。两者的半衰期也有差异，BNP 半衰期仅 20～30 分钟，而 NT-proBNP 可达 120 分钟。
NT-proBNP 在体内的浓度比 BNP 要高，因而同时取血化验，测得 BNP 的值要更高，这也是为何心衰诊断过程中要求的 NT-proBNP 值更高的原因。NT-proBNP 受到体重、年龄等影响较大，而 BNP 相对小，所以在心衰的诊断过程中，NT-proBNP 因患者年龄不同而有不同的标准。NT-proBNP 在体内几乎全部经肾脏清除，而 BNP 除经肾脏清除外，还可通过与利钠肽受体结合后经吞噬细胞的吞噬作用而清除。肾功能障碍时 BNP 和 NT-proBNP 均会受到影响，NT-proBNP 受到的影响更大。
6. 哪些非心衰因素会导致 BNP 及 NT-proBNP 升高？
心衰是导致 BNP 和 NT-proBNP 升高的最常见原因，但其他非心衰因素也可导致两者的升高，包括体重、年龄、肺炎、呼吸衰竭、心肌梗死、慢性肾功能不全等。
有研究提示肥胖患者 BNP 水平较体重正常患者相比为低。年龄增长导致 BNP 及 NT-proBNP 升高已由多项研究证实，NT-proBNP 随年龄变化更为明显，因而在心衰诊断过程中，需针对不同年龄组，设置不同的 NT-proBNP 水平。肺炎和呼吸衰竭也是导致 BNP 及 NT-proBNP 升高的常见情况，因而 BNP 及 NT-proBNP 在心内科急症和呼吸内科急症的鉴别诊断中发挥了重要作用，对于 BNP 及 NT-proBNP 阴性的喘憋患者，可以除外急性心衰。
如 BNP 及 NT-proBNP 明显升高，常提示心衰的可能性更大。但尚无研究提示两者鉴别的具体 BNP 及 NT-proBNP 截值。肾脏是 BNP 及 NT-proBNP 代谢的主要途径，因而在急慢性肾功能衰竭时常出现两者的升高，在此情况下需结合患者临床症状、出入量、心电图、心肌酶等指标进一步鉴别 BNP 及 NT-proBNP 升高的原因。
7. BNP 和 NT-proBNP 如何用于心衰的除外诊断？
BNP 和心衰关系如此密切，临床一直用于心衰的诊断，在这里为什么先来讨论如何用 BNP 和 NT-proBNP 除外心衰呢？这是因为 BNP 及 NT-proBNP 受影响因素多，用两者除外心衰的准确性远高于诊断心衰的准确性。如 BNP<100pg/ml，NT-proBNP<300pgml，可除外急性心衰；如 BNP<35pg/ml，NT-proBNP<125pgml，可除外慢性心衰。除外准确性可达 94%～98%，非常高。
8. BNP 和 NT-proBNP 用于心衰的诊断？
因 NT-proBNP 受到年龄影响较大，因而 NT-proBNP 诊断心衰时因年龄不同而有相应的诊断数值， 对于急性心衰，要求 BNP> 300 pg/ml，NT-proBNP > 450 pg/ml（<50 ys），NT-proBNP>900pg/ml（50~70 ys）， NT-proBNP> 1800 pg/ml（>70 ys）。对于慢性心衰，因受到诸多因素的影响，无明确的界值用于诊断。虽经上述复杂区分，诊断的准确性只在 80%~90% 之间，低于排除诊断的准确性。
9. BNP 及 NT-proBNP 水平是否和心衰严重程度相关？
BNP 和 NT-proBNP 的水平是与心衰严重程度相关，两者水平越高，心衰越严重，治疗中如 BNP 和 NT-proBNP 居高不降，常提示预后不良。
有研究曾将 NT-proBNP 水平和 EF 值相关联，发现 NT-proBNP 在 136ng/ml，EF>40%；NT-proBNP 1643ng/ml，EF<40%；NT-proBNP 4314ng/ml，EF<30%。此趋势是对的，NT-proBNP 越高，EF 值越低，心功能越差，但后续的研究并未能够明确两者之间的数值对应关系。但临床中，对于其他条件匹配的患者，BNP 及 NT-proBNP 越高，心衰越重，心功能越差，预后越差，尤其虽经积极抗心衰治疗，BNP 及 NT-proBNP 仍居高不下，提示预后不佳的价值更大。
10. BNP 及 NT-proBNP 的临床应用总结。
说了这么多，下面简要总结一下 BNP 及 NT-proBNP 临床中的应用：
（1）呼吸困难的鉴别诊断：呼吸系统疾病和心衰均可导致呼吸困难，BNP 及 NT-proBNP 可提供一定的鉴别诊断价值，两者很低，可用于除外心衰，且阴性预测值很高，两者均很高，常提示心衰是呼吸困难的原因。因而临床中对于突发喘憋、呼吸困难的患者，及时了解两者水平，对于临床中做出呼吸系统疾病或心衰导致的喘憋的倾向性判断，价值较大。
（2）心衰的诊断：这里的诊断包括除外诊断和纳入诊断，如问题 7 和 8 所述。
（3）心衰预后的评估：BNP 及 NT-proBNP 的动态变化常比单次测量值更有意义，治疗中两者居高不降，提示预后不良，两者治疗后明显下降，提示治疗有效，预后相对要好。
（4）心衰的治疗：当前已有重组 BNP 用于临床，发挥其利尿、扩血管、抑制 RAAS 等作用，来达到治疗心衰的目的。
本文作者为北京大学人民医院何金山医生。

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