药历一份

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建立日期：2011年 6 月 19日                      建立人：         
姓名                性别        女        出生日期        1966年10月25日        住院号       
住院时间   2011年  6月 9 日        出院时间   2011   年  6  月  19  日
籍贯         民族    汉族        家庭住址：
主诉：
反复咳嗽半年余
现病史：
患者于近半年来无明显诱因出现反复咳嗽，为阵发性，多与于吸入刺激性气味有关，以夜间为重，严重影响睡眠。咯淡黄色或白色粘痰，痰不多，不易咯出，稍觉气促，喘息，无胸闷、胸痛，呼吸困难。无咯血、发热、盗汗、消瘦等症状。曾多次在当地医院输液治疗（治疗不详） 症状时好时坏。至发病以来，患者精神、饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往病史：
否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
入院查体：
T：36.5    P：61次/分   R:20次/分    BP:110/80mmHg
    患者一般情况尚可， 查体合作，对答切题，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。眼睑无水肿，外耳无分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，各副鼻窦无压痛。胸部见专科检查情况。腹平软，肝脾未及，移动性浊音阴性。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。
专科检查：
    颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，肋间隙稍增宽，触觉语颤一致减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间。肺下界移动度为5cm。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率61次/分，节律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）        无
家族史：
否认家族性遗传病、传染病。
入院诊断：
咳嗽变异性哮喘
出院诊断：
咳嗽变异性哮喘
相关辅助检查数据：（只列出异常值及部分重要的指标）
日期及检查项目        检查结果        参考值
6月9日
胸部正位片        1、        双肺下野肺纹理增多，边缘模糊，间质性感染不除外；
2、        心、膈未见异常。       
6月9日
肺功能检查        FEV1/预计值 114%
FEV1/FVC 81%
舒张试验：
用药前FEV1 2.81
用药后FEV1 3.38       


舒张试验为阳性

6月10日
肝功、电解质、肾功        直接胆红素 1.7
前白蛋白   278
尿素氮    5.64
尿酸      403
肌酐      78
血清碳酸氢盐 18.4        0-6.8umol/L
170-420mg/L
2.86-7.14mmol/L
150-350umol/L
35-97umol/L
20-30mmol/L
6月13日
尿检        白细胞（脂酶） 25（+）
尿潜血150（+++）
红细胞数 40
白细胞数45.1
上皮细胞数 14.1        阴性
阴性
0-27/ul
0-26/ul
0-40/ul
6月15日
尿检        白细胞   -
尿潜血   +-
红细胞数（镜检） 未见
白细胞数（镜检） 0-2
上皮细胞数（镜检）++        阴性
阴性
0-1
0-3
少许
6月17日
胸部CT平扫+三维重建        1、        右下肺纤维索条影、邻近胸膜牵拉并支气管轻度囊状扩张；余肺内未见异常密度影；
2、        纵膈间隙气管分叉下方见淋巴结钙化灶；
3、        心脏外形未见异常。       
治疗原则：
1、        抗感染；
2、        止咳祛痰；
3、        解痉平喘；
4、        对症支持

初始治疗方案：
0.9%NS  5ml      雾化吸入
糜蛋白酶 400u       bid
帕珠沙星 0.5g*2  iv  qd
5%GNS    100ml        iv
氨溴索     30mg*4        qd
5%GNS 250ml        iv
氨茶碱0.125g        qd
10%GS  100ml        iv
丹参川芎嗪10ml        qd
沙美特罗替卡松粉吸入剂50/250  1支
美敏伪麻溶液   1瓶

初始药物治疗分析：
哮喘急性发作的治疗目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。
1、抗感染
患者胸片示有感染存在，故予以帕珠沙星抗感染治疗。帕珠沙星属喹诺酮类抗菌药，其主要作用机制为抑制金黄色葡萄球菌DNA旋转酶和DNA拓扑异构酶IV活性，阻碍DNA合成而导致细菌死亡 ；对人拓扑异构酶II的抑制作用弱。具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点。对革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌，对革兰阴性菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸杆菌、醋酸钙不动杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、绿脓杆菌等均有良好的抗菌活性。
2、祛痰
患者有痰，较粘稠，难以咯出，给予雾化糜蛋白酶及静滴氨溴索祛痰。
糜蛋白酶具有肽链内切酶作用，使蛋白质大分子的肽链切断，成为分子量较小的肽，或在蛋白分子肽链端上作用，使分出氨基酸。故糜蛋白酶雾化吸入能迅速降低痰的粘稠度，使痰液稀释，易咳出。
沐舒坦具有粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性。它可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况。
两者合用，可促进患者痰液的排出。
3、平喘
茶碱具有舒张支气管平滑肌作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。作为症状缓解药，尽管现在临床上在治疗重症哮喘时仍然静脉使用茶碱，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议，因为它在舒张支气管，与足量使用的快速β2-受体激动剂对比，没有任何优势，但是它可能改善呼吸驱动力。氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25 mg•kg-1•min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6 mg/kg,维持剂量为0.6～0.8 mg•kg-1•h-1。
4、        激素+LABA：：
激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。当使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。吸入激素的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，所以，严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。吸入激素中丙酸氟替卡松的全身不良反应较少。
一般而言,使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便,吸入下呼吸道的药物量较多，不良反应较少。 沙美特罗替卡松粉吸入剂是一种干粉吸入装置。
LABA:这类β2-受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12 h以上。沙美特罗,给药后30 min 起效,平喘作用维持12 h 以上。推荐剂量50μg，每天2 次吸入。吸入LABA适用于哮喘(尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘) 的预防和治疗。
近年来推荐联合吸入激素和LABA治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应。尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。
5、止咳
美敏伪麻溶液为复方制剂，每毫升含主要成份氢溴酸右美沙芬2毫克，盐酸伪麻黄碱6毫克，马来酸氯苯那敏0.4毫克。盐酸伪麻黄碱为减轻鼻充血剂，能消除鼻、咽部黏膜充血、减轻鼻塞症状；氢溴酸右美沙芬为中枢性镇咳药，能直接作用于延脑咳嗽中枢抑制咳嗽反射，但无依赖性；马来酸氯苯那敏为抗组胺药，具有消除或减轻流泪、打喷嚏和流涕的作用。
初始药物治疗监护计划：
疗效监护：
咳嗽症状的改善减轻，痰液易咳出，痰量逐渐减少，喘息症状得到缓解。
不良反应监护：
1、糜蛋白酶偶可引起过敏反应。若发生，应立即停药，并用抗组胺类药物处理；
2、由于茶碱的“治疗窗”窄,以及茶碱代谢存在较大的个体差异,可引起心律失常、血压下降、甚至死亡,在有条件的情况下应监测其血药浓度,及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6～15 mg/L 。影响茶碱代谢的因素较多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,增加茶碱的毒性作用。
   3、吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。
目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。
4、服用美敏伪麻溶液后，少数患者可出现嗜睡、头晕、心悸、兴奋、失眠、恶心等，停药后可自行消失。服药期间不得饮酒或含有酒精的饮料。因为酒精可能会加重嗜睡；不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器 。

药 物 治 疗 日 志
2011-6-11
症状体征：
咳嗽减轻，无胸闷气促、呼吸困难，无发热。精神可，饮食、睡眠尚可，二便正常。查体：一般情况可，口唇无紫绀，气管居中。双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。腹软，肝脾未触及，电解质正常。
治疗方案：
继续按原治疗方案进行治疗，观察病情变化。
2011-06-12
症状体征：
咳嗽次数减少，咯少量白色泡沫痰，无胸闷气促、呼吸困难，精神食欲可。查体：一般情况可，神清，唇无紫绀，咽无充血，颈软，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心率80次/分，率齐，腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常。
治疗方案：
继续按原治疗方案进行治疗，观察病情变化。
2011-06-13
症状体征：
咳嗽次数减少，咯少量白色泡沫痰，无胸闷气促、呼吸困难，精神食欲可。查体：一般情况可，神清，唇无紫绀，咽无充血，颈软，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心率78次/分，率齐，腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常。
治疗方案：
继续按原治疗方案进行治疗，观察病情变化。
2011-6-15
症状体征：
咳嗽次数减少，咯少量白色泡沫痰，无胸闷气促、呼吸困难，精神食欲可。查体：一般情况可，神清，唇无紫绀，咽无充血，颈软，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。6月13日送检的大便常规正常，小便常规示：白细胞+，尿潜血+++，白细胞数45.1/ul。患者不在月经期，无尿频、尿急、尿痛症状，小便常规异常难以解释。故再给予复查一个小便常规。
治疗方案：
继续按原治疗方案进行治疗，观察病情变化。
2011-6-16
症状体征：
病情明显好转，偶有咳嗽，偶咯少量白色泡沫痰，无胸闷气促、呼吸困难，精神食欲可。查体：一般情况可，神清，唇无紫绀，咽无充血，颈软，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。6月15日送检的痰培养示：奈瑟氏干燥球菌+草绿色链球菌，无流感嗜血杆菌。6月15日尿常规示：尿潜血+-，其余指标均正常，故不予特殊处理。
治疗方案：
继续按原治疗方案进行治疗，观察病情变化。
药 物 治 疗 总 结
一、参与药物治疗工作的总结：
咳嗽变异性哮喘患者的肺功能、气道反应性及运动性诱发哮喘均存在与典型哮喘相同或相似的异常变化。可以认为咳嗽变异性哮喘的发病机制和哮喘病相同，治疗方案也同于哮喘。
哮喘是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。
治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。（1）控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）、全身用激素、白三烯调节剂、长效β2-受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；（2）缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2-受体激动剂等。
二、患者出院后的用药指导：
根据患者病情，选用第二级治疗方案：低剂量的ICS +按需使用β2-受体激动剂，即
布地奈德粉吸入剂+氟替卡松气雾剂。氟替卡松气雾剂先是早、晚各一喷，三个月后可减量至晚上使用，若一年后不再发作，可暂时停药。布地奈德粉吸入剂为发作的时候使用。

药 学 带 教 老 师 评 语

选用的这个品种是否适宜，有什么依据做出简要的意见陈述。
如果前面有对疾病的分期及严重程度的判断，这样的一个分析意见才有意义。
对抗感染治疗的疗效监测，是不是还可以有一些指标？
能否不是只单纯针对具体药品设计，而是将患者作为一个完整的个体监护对象，例如，注意是否出现过敏对于这位患者尤为重要，可能引起的药品有什么？常见的症状是什么？你打算是通过什么样的措施实施监护（例如查房、查房的频次。。。。。）
针对这位患者用药情况论述可能引起的药物相互作用；要有具体的监护措施，而不是泛泛而论。
这不是监护措施的内容，是综述的内容了。
如果这位患者为这些职业者，可以强调，从对自己用药情况不清楚的情况分析，她不象是的，何况又在住院期间，应该也没有这个机会，那么就不必写在这里了。*** 入院2天了，对初始治疗方案的监护计划所列的内容应有呼应，例如疗效判断、监护计划的落实情况。。。。。
有些正常的查体不必每天重复，而与监护相关的则应严谨，例如对咳嗽描述，前一天为减轻、今天为减少，前一天对痰无描述，今天又有了。。。。。。
缺少出院的记载了
先有一小段文字对这次住院治疗过程及转归做一个简要的总结。再对治疗过程中是否有值得讨论的事件发生进行讨论。这一段的内容已经完全脱离了这位患者的这次治疗，不能称为是本次住院的 药物治疗总结了， 与学习笔记或综述或文献报告的内容可能更相像。
先要说清楚带的是什么药、患者对这些药的使用是否了解，再提出具体的指导计划，包括复诊的时间，怎么可能一下就把一年后的事情都作为这位初次接受规范治疗发患者的用药指导内容？