21种抗菌药物超说明书用药须知

超说明书用药（off-label）包括超适应证、超剂量、超用法（药物使用方法的改变，如注射剂用来雾化、口服剂用来外用）等，一些患者能够获得超说明书治疗的收益特别是在抗感染领域，当然这与临床一线将要面临的责任风险也共存的。
2015 年发表的《抗菌药物超说明书用法专家共识》一文，为抗菌药物的超说明书应用提供了很大的指导，上周一篇 《抗菌药物超说明书应用须知（β内酰胺类）》介绍了β内酰胺类药物的超说明书应用，这里将其他类药物的超说明书应用予以介绍。
1. 庆大霉素 超适应证 超用法
超适应证
可考虑庆大联合其他抗菌药物治疗巴尔通体、链球、耐青霉素肠球、耐甲氧西林金葡引起的细菌性心内膜（B 级）。
超用法
口服可用于清除定植于口咽和胃肠道的耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌（C 级）。
2. 阿米卡星 超适应证
（1）非结核分枝杆菌感染：《热病》指南推荐，可在联合治疗方案中包含阿米卡星（7.5 mg-10 mg/kg，1 次 /d，静滴）（C 级）。
（02）细菌性脑膜炎：IDSA 相关指南推荐 15 mg/kg，1 次 /8 h，静滴用于敏感菌引起的细菌性脑膜炎（A 级）。
3. 环丙沙星 超适应证
（1）慢性化脓性中耳炎：欧洲批准该适应症，成人剂量 400 mg/ 次，1 g/8 或 12 h，推荐疗程 7-14d（A 级）。
（2）细菌性脑膜炎：IDSA 推荐超剂量用于铜绿所致的细菌性脑膜炎成人患者，800-1200 mg/d，1 次 /8 h 或 12 h，同时考虑联合氨基糖苷类（B 级）；但是此剂量很高，我国尚缺应用经验，仅仅作为参考。
4. 左氧氟沙星 超适应证
「氟喹诺酮」中一种，在较大剂量（500 mg 或 750 mg/d）时对肺链球菌活性好。根据 FDA 新警示，长期使用时面临的远期不良反应风险较大，需谨慎应用。
耐多药肺结核（MDR-TB）：WHO 公布的 2011 指南 MDR-TB 患者可以联合使用喹诺酮类如左氧氟沙星、莫西沙星和氧氟沙星治疗（A 级）。
超用法用量
MDR-TB：WHO 指南里推荐使用达到 750 mg/d 或更高剂量（A 级）。
重症社区肺炎（CAP）：对于假单胞菌引起的 CAP，欧洲指南推荐治疗方案是抗假单胞的头孢类（或含酶抑制剂的青霉素类，或碳青霉烯类，三选一）+ 环丙沙星。可选用高剂量（750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d）左氧氟沙星替换环丙沙星 (A 级)。
5. 莫西沙星 超适应证
「呼吸喹诺酮」中另一种，对肺链效果好，而且具有抗某些厌氧菌的活性。同样长期使用需谨慎。
（1）盆腔炎：欧美说明书中有其联合其他抗菌素治疗轻中度盆腔炎、输卵管、卵巢或盆腔脓肿，成人推荐剂量为 400 mg，1 次 /d，疗程 14d(A 级)。
（2）前列腺炎：我国 2014 泌尿外科指南可用于前列腺炎（B 级）。
6. 阿奇霉素 超适应证 超用法
时间依赖性抗生素且具有较长后效应，且对大环内酯类一般都具有抗炎、免疫调节作用，长期应用应关注对下呼吸道及肠道微生物生态平衡的影响。
超适应证
斑疹伤寒：阿奇霉素对斑疹伤寒有一定疗效，疗程 5-7 天，可口服首剂 1 g，之后每日 500 mg（B 级）。
超用法
（1）囊性肺纤维化（CF）：长期应用有助于 CF 患者改善病情，欧洲相关指南作为治疗推荐（A 级）。
（2）支气管扩张：小剂量长期使用对反复发作的支扩有效果，显著减少发作次数（B 级）。
（3）慢阻肺：长期小剂量使用可减少慢阻肺急性期的发作次数，改善病情（B 级）。
（4）闭塞性细支气管炎：长期小剂量（如 250 mg/d，一周三次）使用可以改善病情（B 级）。
7. 克拉霉素 超用法
弥漫性泛细支气管炎：可作为红霉素替代药物，日本指南推荐口服克拉霉素 200 mg/d 或 400 mg/d，视病展进展，疗程 6 月或 2 年（A 级）。
8. 罗红霉素 超用法
（1）慢性鼻 - 鼻窦炎：欧洲指南推荐可用于治疗无鼻息肉慢性鼻 - 鼻窦炎，可 150 mg/d，疗程为 12 周（A 级）。
（2）风湿性关节炎：可以用于改善病情和体征，可以用以 300 mg/ 次，1 次 /d，疗程 3 个月（B 级）。
9. 多黏菌素 超用法 超剂量
超用法
局部用药：使用其可吸入剂型（干粉剂、喷雾剂、注射剂）单药或者联合其他抗菌药物治疗慢性下呼吸道铜绿感染。
（1）囊性纤维化（CF）：采用多黏菌素 E 粉剂 25-160 mg/d，分两次吸入，抗下呼吸道铜绿效果明显且耐受好（B 级）。
（2）泛耐 G- 所致的 HAP/VAP：可采用多黏菌素 E 吸入联合静脉输注多黏菌素或其他敏感抗菌药物进行抗感染治疗，但目前吸入治疗安全性缺少大样本 RCT 研究支持，且不建议针对此项抗感染治疗仅采取单用多黏菌素吸入治疗。
超剂量
一些研究认为高剂量多黏菌素 B（300 mg/d，分两次使用）未发现增加其肾损伤，但是提高了对泛耐药 G- 的疗效（C 级），但是应注意 >5 mg/kg/d 可能是肾损的风险因素。
10. 万古霉素 超剂量 超用法
超剂量
IDSA 指南推荐：对于复杂感染时，血药浓度应达到 15-20 mg/L，为达峰迅速，重症患者可 25-30 mg/kg 的负荷剂量（A 级）。
超用法
（1）CNS 感染：IDSA 指南推荐，对于 CNS 的 MRSA 感染，全身抗感染治疗不佳时，可予以 5-20 mg 万古，1 次 /d，脑室给药（A 级）。
（2）艰难梭菌相关腹泻：FDA 批准，口服注射用万古用于治疗艰难梭菌感染，≥ 18 岁：125 mg qid，疗程 10 天；＜18 岁：40 mg/kg·d，分 3-4 次服用，疗程 7-10 天，总剂量不超过 2 g。
11. 替考拉宁 超适应证 超剂量
超适应证
台湾及欧洲说明书推荐可用于艰难梭菌所导致的伪膜性结肠炎（A 级）。有研究认为其口服（100-400 mg/ 次，2 次 /d，10d）对于初始感染治疗由于万古。
超剂量
我国批准剂量偏低，复杂感染可考虑加剂量，且负荷剂量应该足够。
（1）国外说明书剂量为首日给药 2 次，次日起每日给药 1 次，剂量可为 400-800 mg 或 6-12 mg/kg（A 级）。
（2）建议对于 MRSA 感染，采取前 48 h 给予 600 mg，1 次 /12 h，维持剂量 400 mg，1 次 /24 h 能获得更好疗效（B 级）。
12. 达托霉素 超剂量
IDSA 推荐在用于严重 MRSA 感染治疗且万古治疗无效时，可予以达托高剂量（10 mg/kg/d），联合庆大、利福平、利奈唑胺、SMZ-TMP 或β- 内酰胺类（B 级）。
13. 多西环素 超适应证
（1）不动杆菌感染：我国鲍曼相关共识推荐可与头孢哌酮舒巴坦联合治疗鲍曼感染（C 级）。
（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染：我国嗜麦芽相关共识认为抗感染可采用 100 mg/ 次，1 次 /12 h，静滴或者口服（C 级）。
14. 米诺环素 超适应证
（1）不动杆感染：FDA 批准用于敏感的不动杆菌感染（A 级）。
（2）脑膜炎球菌感染预防：英国说明书批准用于预防，口服，100 mg/ 次，1 次 /12 h，5d（A 级）。
（3）嗜麦芽窄食单胞菌感染：我国嗜麦芽相关共识认为抗感染可采用 100 mg/ 次，1 次 /12 h，口服（C 级）。
15. 替加环素 超适应证 超剂量
铜绿对其天然耐药，目前常用于多耐的不动杆菌感染治疗。
超适应证
可其大剂量应用时可用于耐药不动杆菌和耐药肠杆菌引起 HAP 感染的治疗（B 级）。
超剂量
对于 HAP 治疗，高剂量（100 mg/ 次，1 次 /12 h）治疗疗效更佳（B 级）。我国鲍曼共识也推荐对于 MIC ≥ 1 mg/L 的不动杆菌感染日剂量推荐为 200 mg，并关注消化道不良反应（C 级）。
16. 甲硝唑 超适应证
（1）幽门螺旋杆菌感染：推荐与 PPI、克拉霉素三联治疗，其剂量为 500 mg/ 次，1 次 /12 h，疗程 7-14d（A 级）。
（2）阴道滴虫病患者的无症状伴侣治疗：FDA 批准用于患者的无症状男性伴侣治疗，可采用单日治疗（2 g 顿服或分两次）或 7d 治疗（250 mg/ 次，3 次 /d，连续口服 7d）（A 级）。
17. 利奈唑胺 超适应证
（1）社区获得性 MRSA（CA-MRSA）和健康护理相关性 MRSA（HCA-MRSA）：肺炎：2011IDSA 推荐，可用于成人和儿童（A 级）。
（2）MRSA 骨髓炎：2011IDSA 推荐（A 级）。
（3）MRSA 所致 CNS 感染：2011IDSA 指南推荐（B 级）。
18. 磷霉素 超用法
磷霉素 / 妥布霉素（80/20 mg）可联合雾化吸入治疗 G- 所致的下呼吸道感染，特别是铜绿所致的 CF 患者慢性感染（B 级）。
19. 克林霉素 超适应证
当卡肺 (PCP) 患者对 SMZ-TMP 治疗不耐受时，可以采取克林霉素联合伯氨喹啉替代。我国相关共识推荐作为治疗 PCP 的备用方案，剂量为 300~450 mg/ 次，1 次 /6 h(C 级)。
20. 利福平 超适应证
（1）不动杆感染: 我国鲍曼相关共识推荐对于泛耐药鲍曼可采用，亚胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素三联联合（C 级）。
（2）肺链脑膜炎: IDSA 指南推荐，利福平可联合三代头孢和（或）万古治疗β内酰胺耐药的肺链脑膜炎，在我国应用还需根据利福平的药敏结果（A 级）。
21. 磺胺甲恶唑（SMZ）超适应证
（1）MRSA 感染：英国指南推荐 SMZ-TMP 可用于 MRSA 所致单纯尿路和软组织感染，但不建议在感染性心内膜炎时使用（B 级）。
（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染：我国相关共识推荐，但是需要结合药敏结果（C 级）。
（3）诺卡菌感染：国家抗微生物治疗指南推荐，作为首选（C 级）。
参考文献：
1. 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中国药学会药物临床评价研究专业委员会. 抗菌药物超说明书用法专家共识 [Z]. 中华结核和呼吸杂志 2015.
2. 广东省药学会. 超药品说明书用药目录 (2016 年版)[J]. 今日药学,2016.
3. 陈佰义，等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 [J]. 中华医学杂志,2012.
4. 周华, 等. 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识 [J]. 中华医学杂志，2013.

作者：有岚
链接：http://neuro.dxy.cn/article/5028 ... 1%E5%93%8D%E5%90%97
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