社区获得性肺炎指南更新：这 7 个关键问题你值得关注

原创 2016-08-04 sd3212 呼吸时间
尽管社区获得性肺炎（CAP）在临床上很常见，但由于其病原体、临床表现，以及患者状况等方面的复杂性和异质性，要轻松处理形形色色的这类患者并不容易。

事隔 10 年之后，新近发布的新版《中国成人 CAP 诊断和治疗指南 2016》，适时解答了临床医生有关该病最想了解的许多问题，而以下 7 点尤其值得关注。[1]

一. 我国 CAP 的主要病原体有哪些？
肺炎支原体和肺炎链球菌最常见。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅在儿童及青少年患者中有少量报道。

肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌肺炎，在高龄或存在基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的特殊人群中相对更多。

呼吸道病毒在 CAP 患者中的检出率已达 15.0% ～ 34.9%，且以流感病毒占首位。其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等；此外，在病毒检测阳性患者中，合并细菌或非典型病原体感染者约占 5.8% ～ 65.7%。

二. 我国 CAP 主要病原体的耐药特点有哪些？

肺炎链球菌对大环内酯类药物（包括阿奇霉素和克拉霉素）的耐药率已高达 88.1% ～ 91.3%；对口服青霉素的耐药率为 24.5% ～ 36.5%；对二代头孢菌素的耐药率为 39.9% ～ 50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低，分别为 1.9% 和 13.4%。

肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率已分别达到 58.9% ～ 71.7% 和 54.9% ～ 60.4%，但对多西环素、米诺环素或喹诺酮类抗菌药物仍敏感。

三. CAP 的临床诊断标准有哪些？
凡社区发病；胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、肺叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液；且具有以下任意一项或多项肺炎相关临床表现的患者，如能除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病，即可建立 CAP 的临床诊断。

这些肺炎相关临床表现包括：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④外周血白细胞 > 10×109/L 或 < 4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

四. 如何评估 CAP 患者的病情严重程度？

新指南建议临床医生参考 CAP 严重程度评分系统，结合自己的临床经验和病情动态变化，作出相关判断。常用的此类评分系统包块 CURB-65 评分、CRB-65 评分、肺炎严重指数（PSI）评分、CURXO 评分等。

前 2 者主要用于评估患者的死亡风险，因相关变量较易获得、使用简单便捷、敏感性高等而较为常用。

CURB-65 和 CRB-65 评分中的得分变量分别为：C = 意识障碍；U = 尿素氮 ≥ 7 mmon/L，R = 呼吸频率 ≥ 30 次/min，B = 血压，收缩压 < 90 mmHg 或舒张压 ≤ 60 mmHg，65 = 年龄 ≥ 65 岁，每存在一项达标变量计 1 分。

此外，氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险的效果，要优于 CURB-65 和 PSI 评分。

五. 如何确定 CAP 的治疗场所？
新指南建议使用 CURB-65 评分判断 CAP 患者是否需要住院治疗。评分 0 ～ 1 分：原则上门诊治疗即可；2 分：建议住院或在严格随访下的院外治疗；3 ～ 5 分：应住院治疗。

但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断。

六. 重症 CAP 的诊断标准有哪些？
符合下列 1 项主要标准或 ≥ 3 项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时应收住 ICU 治疗。

其中，主要标准为：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药物治疗。次要标准为：①呼吸频率 ≥ 30 次/min；②氧合指数 ≤ 250 mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和 (或) 定向障碍；⑤血尿素氮 ≥ 7.14 mmol/L；⑥收缩压 < 90 mmHg，需要积极的液体复苏。

七. CAP 的抗感染治疗应如何进行？

①首剂抗感染药物应在诊断 CAP 后尽早使用，但不应忽视其鉴别诊断。

②对于门诊轻症 CAP 患者，建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗；青年无基础疾病或考虑支原体、衣原体感染者，可口服多西环素或米诺环素；大环内酯类药物可用于肺炎链球菌及肺炎支原体对其耐药率较低地区患者的经验性治疗；对上述药物耐药率较高地区或药物过敏或不耐受患者，可采用呼吸喹诺酮类药物行替代治疗。

③对于需要住院的 CAP 患者，推荐单用 β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类药。后者的不良反应少于联合用药，且不需要皮试。

④对于需入住 ICU 的无基础病青壮年重症 CAP 患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药。

⑤对有误吸风险的 CAP 患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类有抗厌氧菌活性的药物，或联合甲硝唑、克林霉素等。

⑥年龄 ≥ 65 岁或有基础疾病的住院 CAP 患者，应进一步评估其 ESBL 感染风险（包括有产 ESBL 菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、有留置植入物以及接受肾脏替代治疗等）。

对高风险患者的经验性治疗，可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

⑦对怀疑流感病毒感染的 CAP 患者，应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过 48 h 也推荐应用。同时应注意其继发细菌感染的可能。

⑧抗感染治疗一般可于热退 2 ～ 3 天、且主要呼吸道症状明显改善后停药，但应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停药指征。

通常轻、中度患者的疗程为 5 ～ 7 天，重者适当延长；非典型病原体感染可延长至 10 ～ 14 天；  金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，疗程可延长至 14 ～ 21 天。

⑨获得 CAP 的病原学结果后，可参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。

八. CAP 的辅助治疗该如何进行？
除了抗感染治疗外，对于中、重症患者，给予补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗，也是必要的。

对合并低血压者早期进行液体复苏，是降低严重 CAP 病死率的重要措施。氧疗和辅助通气也是改善低氧血症患者预后的重要手段。

①氧疗：对住院患者应及时评估血氧水平，如存在低氧血症，推荐使用鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在 90% 以上。

但有高碳酸血症风险患者，在获得血气结果前，宜维持在 88% ～ 92%。此外，经鼻导管加温湿化的高流量吸氧（40 ～ 60 L/min）也可用于临床。

②辅助通气：与高浓度氧疗相比，无创通气（NIV，包括双水平正压通气或持续正压通气）能降低急性呼吸衰竭 CAP 患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感染性休克的发生率，且合并慢阻肺的 CAP 患者获益更明显，有条件者建议选用。

但并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的成年 CAP 患者，使用 NIV 失败率高，且不能改善预后。重度缺氧的 CAP 患者（氧合指数 < 150 mmHg），不宜选用 NIV。

如使用 NIV 的最初 1 ～ 2 h 内不能改善患者的呼吸频率和氧合状态，或不能降低初始高碳酸血症患者的血二氧化碳水平，均提示 NIV 失败，应立即改为气管插管呼吸机辅助呼吸。存在 ARDS 的 CAP 患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6 mL/kg 理想体重）。

③体外膜肺氧合：对合并 ARDS 的重症患者，如果常规机械通气不能有效改善病情，可以使用体外膜肺氧合（ECMO）。

其具体适应证包括：可逆性的呼吸衰竭伴严重低氧（氧合指数 < 80 mmHg)，或使用高水平 PEEP 辅助通气 6 h 仍不能纠正低氧）；酸中毒严重失代偿（PH < 7.15）；过高的平台压（如 > 35 ～ 45 cmH2O）。

④糖皮质激素：糖皮质激素能降低合并感染性休克 CAP 患者的病死率，推荐此类患者使用琥珀酸氢化可的松 200 mg/d，休克纠正后及时停药，用药一般不超过 7 d。但糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症 CAP 患者的益处并不确定。

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